Švajčiarske lekárske fórum - neobvyklé metastázy z rakoviny prsníka

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08300
Zverejnenie: 09.10.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (4142): 692-694

neobvyklé

DR. med. Kmeň Adriana a; DR. med. Johannes Reich a; DR. med. Regina Woelky a; Prof. Dr. med. Beat Frauchiger a; José Antonio Rodriguez Calero b, dipl. Lekár; DR. med. Philippe Rochat a

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

klinika pre vnútorné lekárstvo, kantonálna nemocnica Frauenfeld; b Inštitút pre patológiu, kantonálna nemocnica Münsterlingen

pozadie

Rakovina prsníka je najčastejšou malignitou u žien; typickými miestami metastáz sú kosti, pľúca, pečeň, mozog, mäkké tkanivá a nadobličky. Uvádzame tu prípad neobvyklých metastáz do gastrointestinálneho traktu rakoviny prsníka diagnostikovanej pred šiestimi rokmi.

Správa o prípade

anamnese

Sedemdesiatšesťročný pacient, o ktorom sa už dlho vedelo, že má chronické zlyhanie obličiek, má hypertenziu, má srdcové choroby a chudokrvnosť, bol poslaný k nám, aby vyšetril nežiaduce zníženie hmotnosti o desať kilogramov v priebehu štyroch mesiacov. Asi dva týždne pretrvávala nevoľnosť a nechuť, pacientka takmer nemohla nič jesť, potom často vracala a stolicu mala tekutú.

V apríli 2011 jej bola diagnostikovaná invazívna lobulárna rakovina prsníka vľavo so signetickými prstencovými bunkami (obr. 1). Spočiatku prešlo nádorové štádium pT2 pN3a M1 G2 L1 V0R0, estrogénové receptory (ER) 80%, progesterónové receptory (PR) 60%, negatívny „receptor ľudského epidermálneho rastového faktora 2“ (HER-2), proliferačný marker Ki67 (antigén Ki-67). 1%, normálny nádorový marker CA 15-3 (rakovinový antigén 15-3).

celá obrazovka Obrázok 1: Prsník primárneho nádoru (zafarbenie HE): nesúdržný invazívny rast v jednobunkových radoch, ako aj prešmyk existujúcich štruktúr v tvare kruhu.

Kostné metastázy boli pozorované už pri úvodnej diagnóze (kraniocervikálny spoj chrbtice, hrudné stavce 8, 11, sakroiliakálny kĺb vpravo, predná horná iliaca chrbtica vpravo a kostrč). V apríli 2011 bola vykonaná kvadrantektómia ľavého prsníka s axilárnou lymfadenektómiou s úvodnou paliatívnou endokrinnou terapiou letrozolom (inhibítorom aromatázy), v marci 2012 bola zahájená inhibícia osteoklastov inhibítorom RANK denosumabom. Lokálna paliatívna rádioterapia (30 Gy) bola vykonaná, ak hrozilo riziko zlomeniny z osteolýzy, najmä v oblasti krčnej chrbtice. S rastúcim nádorovým markerom CA15-3 odhalila kontrolná pozitrónová emisná tomografia (PET) v auguste 2016 novú kostnú metastázu v pravom ramennej kosti. Kvôli progresii ochorenia sa endokrinná terapia zmenila na fulvestrantum (antagonista estrogénových receptorov).

Stav a zistenia

Celkový stav pacienta bol znížený, stav bol kachektický. V laboratóriu bola pozorovaná leukocytóza (12 600/µl), porucha predrenálnej funkcie obličiek (kreatinín 172 µmol/l), poruchy elektrolytov (sodík 134 mmol/l, draslík 3,2 mmol/l) a zvýšené hodnoty cholestázy (gama-glutamyltransferáza 134 U/l, alkalická fosfatáza 154 U/l, celkový bilirubín 19 umol/l), pankreatická amyláza (92 U/l) a aspartátaminotransferáza (60 U/l). Hemoglobín (115 g/l) bol v porovnaní s predchádzajúcimi hodnotami stabilný. Nádorové markery boli zvýšené (karcinoembryonálny antigén (CEA) 10,2 ug/l, CA 15-3 DPC 54 kU/l, CA 19-9 1573 U/ml). Kultúry stolice zostali bez rastu, najmä neboli zistené parazity, prvoky alebo červy, kalprotektín bol normálny. Ultrazvukom sa nepodarilo zistiť intraabdominálne metastázy, došlo k cholecystolitiáze bez podráždenia a k rozšíreniu intra- alebo extrahepatálnych žlčových ciest.

Počítačová tomografia (CT) hrudníka a brucha (IV kontrastná látka) preukázala bilaterálne, predtým známe pleurálne zhutnenie bez progresie.

Ezofága-gastro-duodenoskopia preukázala výrazné ulcero-erozívne zmeny v pažeráku distálne, chronické zmeny v žalúdku v tele žalúdka a v ante, dve ploché ulcerácie pri prechode na duodeni Pars II a zhrubnutý duodenálny reliéf (obr. 2A).

celá obrazovka Obrázok 2: Dvanástnik (A.) a terminálne ileum (B.): Vidno výrazné zhrubnutie reliéfu.

Kolonoskopia preukázala výrazný, difúzne zmenený reliéf so zhrubnutím v terminálnom ileu (obr. 2B), ako aj mierne chronické povrchové zmeny vo vzostupnom hrubom čreve.

V biopsiách (žalúdok, dvanástnik, terminálne ileum, stúpajúce hrubé črevo, ľavé hrubé črevo až rektoskigmoidné) boli nájdené histologické infiltráty adenokarcinómu s bunkami signetového kruhu; pri biopsii zo stúpajúceho hrubého čreva malo asi 30% nádorových buniek miernu jadrovú reaktivitu pre ER, ale žiadnu reaktivitu pre PR, HER-2 negatívny (obr. 3 A a B).

celá obrazovka Obrázok 3: AMetastázový žalúdok (zafarbenie HE): malé, tuhé bunkové skupiny, jednotlivé bunky a signet krúžkové bunky v lamina propria. B.) Metastasis ileum (farbenie AB-PAS): intracytoplazmatický mucín (modrý) z nesúdržných infiltrátov, čiastočne so signetickými prstencovými bunkami v lamina propria.

diagnóza

Difúzna infiltrácia invazívneho lobulárneho karcinómu prsníka do žalúdka, tenkého čreva, hrubého čreva a konečníka s chronickými hnačkami a príznakmi B.

Cholestáza a.e. spôsobené fulvestrantom, diferenciálna diagnostika difúzna, hepatálna infiltrácia cez malignitu nezistiteľná zobrazením.

terapia a pokrok

Hydratovali sme a liečili sme symptomaticky (pantoprazol, loperamid a metoklopramid, upravená výživa [bielkovinové a energeticky bohaté jedlá, občerstvenie]). Hnačka mierne ustúpila a pretrvávala na nízkej úrovni, hmotnosť sa stabilizovala.

Pokračovala antihormonálna liečba fulvestrantom a podávanie denosumabu. Dva a pol týždňa po prepustení bola pacientka opäť prijatá so zhoršením celkového stavu z dôvodu nedostatočného pitia a straty chuti do jedla. Po obnovenej intravenóznej hydratácii sa pacientka a jej príbuzní rozhodli neprepnúť z chemoterapie na paklitaxel (cytostatický) a leflunomid (imunomodulátor) podľa odporúčaní interdisciplinárnej nádorovej rady z dôvodu pokročilého ochorenia, veku pacientky a jej celkovej zdravotnej situácie.

Bola vyvinutá a organizovaná „najlepšia podporná starostlivosť“ a ponechanie nemocnice s domácou starostlivosťou doma s pohotovostným plánom. Desať týždňov po manifestácii gastrointestinálnych metastáz pacient zomrel doma. Presná príčina smrti nie je známa.

diskusia

Náš prípad je obzvlášť pozoruhodný, pretože gastrointestinálne metastázy rakoviny prsníka sa vyskytli nielen unilokulárne, ale súčasne v hornej časti gastrointestinálneho traktu (žalúdok, dvanástnik) a v dolnej časti (ileum, hrubé črevo, konečník). Poznáme iba niekoľko publikovaných prípadových štúdií s takými rozsiahlymi gastrointestinálnymi metastázami [14]. Zmena stavu hormonálnych receptorov v prípade relapsu alebo metastáz sa často vyskytuje u rakoviny prsníka a najmä strata reaktivity ER alebo HER-2 naznačuje zlú prognózu [15].

To najdôležitejšie pre prax

U pacientok s rakovinou prsníka a s gastrointestinálnymi príznakmi musí byť gastrointestinálny trakt starostlivo a prípadne invazívnejšie vyšetrený. Najmä u lobulárneho typu sa môžu roky po počiatočnej diagnóze vyskytnúť difúzne intestinálne metastázy.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Korešpondenčná adresa

DR. med. Kmeň Adriana
Nemocnica Frauenfeld Cantonal, Klinika pre vnútorné lekárstvo
Poštová schránka, P.O.Box
CH-8501 Frauenfeld
adriana.stamm [at] triemli.zuerich.ch

literatúry

1 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M a kol. Výskyt a úmrtnosť na rakovinu vo svete: zdroje, metódy a hlavné vzorce v GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136 (5): E359-86.

2 Montagna E, Pirola S, Maisonneuve P, De Roberto G, Cancello G, Palazzo A a kol. Lobulárni pacienti s metastatickým karcinómom prsníka s gastrointestinálnym postihnutím: vlastnosti a výsledky. Clin rakovina prsníka. 2017; 18 (3): E401-5.

3 Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM. Infiltrujúci lobulárny karcinóm prsníka: charakteristika nádoru a klinický výsledok. Breast Cancer Res. 200; 6 (3): R149-56.

4 Mathew A, Rajagopal PS, Villgran V, Sandhu GS, Jankowitz RC, Jacob M a kol. Rozdielny obraz metastáz u pacientov s invazívnym lobulárnym karcinómom prsníka. Pôrodníctvo Frauenheilkd. 2017; 77 (6): 660-6.

5 Pectasides D, Psyrri A, Pliarchopoulou K, Floros T, Papaxoinis G, Skondra M a kol .: Gastrické metastázy pochádzajúce z rakoviny prsníka: správa o 8 prípadoch a prehľad literatúry. Anticancer Res. 2009; 29 (11): 4759-63.

6 Ambroggi M, Stroppa EM, Mordenti P, Biasini C, Zangrandi A, Michieletti E a kol. Metastatický karcinóm prsníka do zažívacieho traktu: správa o piatich prípadoch a prehľad literatúry. Int J Rakovina prsníka. 2012; 439023.

7 Buka D, Dvořák J, Richter I, Hadzi ND, Cyrany J: Žalúdočné a kolorektálne metastázy karcinómu lobulárneho prsníka: kazuistika. Acta Medica (Hradec Králové). 2016; 59 (1): 18-21.

8 Irani S: Metastáza do mäkkých tkanív ústnej dutiny: prehľad 412 prípadov. J Int Soc Predchádzajúci Komunita Dent. 2016; 6 (5): 393-401.

9 Puglisi M, Varaldo E, Assalino M, Ansaldo G, Torre G, Borgonovo G: Análne metastázy z recidivujúceho lobulárneho karcinómu prsníka: kazuistika. Svet J Gastroenterol. 2009; 15 (11): 1388-90.

10 Zhang B, Copur-Dahi N, Kalmaz D, Boland BS: Gastrointestinálne prejavy metastáz rakoviny prsníka. Dig Dis Sci. 2014; 59 (9): 2344-6.

11 Ciulla A, Castronovo G, Tomasello G, Maiorana AM, Russo L, Daniele E a kol. Metastázy v žalúdku pochádzajúce z okultného lobulárneho karcinómu prsníka: diagnostické a terapeutické problémy. Svet J Surg Oncol. 2008; 6:78.

12 Saranovic D, Kovac JD, Knezevic S, Susnjar S, Stefanovic AD, Saranovic DS a kol .: Invazívny lobulárny karcinóm prsníka s neobvyklým metastatickým obrazcom vo forme peritoneálnych a rektálnych metastáz: kazuistika. J Rakovina prsníka. 2011; 14 (3): 247-50.

13 Shakoor MT, Ayub S, Mohindra R, Ayub Z, Ahad A: Jedinečné prezentácie invazívneho lobulárneho karcinómu prsníka: séria prípadov. Int J Biomed Sci. 2014; 10: 287-93.

14 Uskent N, Baloğlu H, Çakmakcı M, Saglam S, Koksal U. Metastázy rakoviny prsníka do žalúdka a hrubého čreva napodobňujúce primárny gastrointestinálny karcinóm: Štyri prípady a prehľad literatúry. Adv Mod Oncol Res. 2016; 2 (4).

15 Yang YF, Liao YY, Yang M, Peng NF, Xie SR, Xie YF: Nesúlad v receptoroch ER, PR a HER2 medzi primárnymi a rekurentnými/metastatickými léziami a ich vplyv na prežitie u pacientov s rakovinou prsníka. Med Oncol. 2014; 31 (10): 214.


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/