Syndróm rotátorovej manžety - prehľad; Časopis Galenus
Dr. Alin Popescu, lekár primárnej starostlivosti v športovej medicíne
Zranenia ramien sa ťažko liečia z niekoľkých dôvodov. Prvým by bola požiadavka ramena pri každom pohybe paže, situácia, ktorá zahŕňa zvýraznenie bolesti a možné zhoršenie už existujúceho zranenia. Druhým dôvodom by bolo, že ramenný kĺb je menej stabilný ako väčšina ostatných kĺbov v tele. Táto osobitosť biomechaniky je však nevyhnutná na dosiahnutie množstva pohybov na tejto úrovni. Inými slovami, rameno obetuje stabilitu v prospech mobility a je často náchylné na zranenia.
Zranenia ramena sa ťažko liečia z rôznych dôvodov. Prvým by bolo použitie ramena pri každom pohybe paže, situácia, ktorá naznačuje zosilnenú bolesť a možné zhoršenie existujúcej lézie. Druhým dôvodom je, že ramenný kĺb je menej stabilný ako väčšina ostatných kĺbov z tela. Táto biomechanická vlastnosť je však nevyhnutná na dosiahnutie mnohých pohybov na tejto úrovni. Inými slovami, obetovanie stability v prospech mobility spôsobuje, že rameno je náchylné na časté zranenia.
Väčšina kĺbov je stabilizovaná väzmi (vysoko odolné vláknité pásy spojivového tkaniva). Napríklad na úrovni bedra mu dodávajú veľkú stabilitu tri väzy, čo zriedka vedie k zraneniam. Ramenný kĺb má však málo väzov a tie súčasné sú pomerne malé. Väčšinu stability, ktorá existuje na úrovni ramien, zaisťuje rotátorová manžeta.
Rotátorová manžeta je tvorená štyrmi svalmi, ktoré obklopujú ramenný kĺb podobný manžete: supraspinatus, infraspinatus, malé okrúhle a subscapularis. Sval subscapularis pôsobí kompresne na hlavu humeru a v určitých pozíciách vnútorný rotačný pohyb. Infraspinatus a malá guľka vykonávajú vonkajšiu rotáciu ramena. Tieto štyri svaly pôsobia ako jednotka skôr ako každý jednotlivo na udržanie dynamickej stability ramena. Zároveň umožňujú zdvihnutie ruky.
Mikroskopicky sa všetky šľachy manžety rotátora spoja a vytvoria súvislý pás. Kvôli tejto zvláštnosti štruktúry je riziko prasknutia rovnaké pre štyri svaly v štruktúre rotátorovej manžety.
Príčiny poškodenia manžety rotátora
Opakované pohyby a preťaženie spolu s individuálnymi zmenami v anatómii ramien a traumami môžu spôsobiť poranenie rotátorovej manžety.
U mladých ľudí je syndróm rotátorovej manžety najčastejší z dôvodu traumy, preťaženia, nestability ramena alebo svalovej nerovnováhy. U starších ľudí je hlavnou príčinou chronické opotrebovanie a degenerácia, ktorá predisponuje k prasknutiu.
Tento syndróm sa najčastejšie vyskytuje v dominantnom ramene. Najčastejšie sa diagnostikuje u ľudí, ktorých práca zahŕňa opakované a trvalé zdvíhanie ruky nad 30 stupňov od vodorovnej čiary. Opakované pohyby dráždia svaly a šľachy a zvyšujú hladinu trenia medzi hornou lopatkou, akromiónom a rotátorovou manžetou, čo je jav známy ako nárazový syndróm.
Príznaky tohto ochorenia sú bolesť, slabosť postihnutej hornej končatiny a obmedzený rozsah pohybu ramena.
Syndróm nárazu rotátorovej manžety možno rozdeliť do troch stupňov závažnosti:
• Etapa 1, charakterizovaná opuchom (edémom) a krvácaním; je to často spôsobené preťažením. V tomto štádiu môže syndróm ďalej postupovať alebo sa liečiť, v závislosti od toho, ako rýchlo sa stanoví diagnóza, zistí sa pôvodca a použije sa príslušná liečba.
• Fáza 2 - zápal šliach (tendinitída) a zjazvené tkanivo (fibróza).
• Fáza 3 - často zahŕňa pretrhnutie svalu alebo šľachy, ktoré predstavuje konečné štádium dlhého vývoja, tendencie zápalu šliach a fibrózy, rádovo v rokoch.
1. etapa sa vyskytuje častejšie u ľudí mladších ako 25 rokov; 2. etapa vo veku od 25 do 40 rokov a 3. etapa vo veku nad 50 rokov.
Rizikové faktory
Ľudia, ktorým hrozí vznik syndrómu rotátorovej manžety, sú tí, ktorí podľa povahy svojho zamestnania musia opakovane zdvíhať činky nad hlavu, maliari, zvárači, mäsiari, klampiari, krajčíri, športovci, plavci, tenisti.
U mužov sa choroba rozvinie dvakrát častejšie ako u žien, pravdepodobne v dôsledku výkonu niektorého z povolaní uvedených vyššie.
1. Anamnéza - musí obsahovať úplnú anamnézu, trvajúcu na povolaní dotknutej osoby a na vykonávaných rekreačných činnostiach. Dobrý popis bolesti v ramene vrátane počiatku, času nástupu, lokalizácie, ožiarenia, povahy bolesti, priťažujúcich a zmierňujúcich faktorov, prítomnosti ďalších symptómov, spojenia s určitými činnosťami - to všetko môže uľahčiť diagnostiku syndróm rotátorovej manžety. Pacienti často pociťujú pretrvávajúcu, stredne silnú až silnú bolesť v ramene alebo bolesť pozdĺž vonkajšieho povrchu hornej končatiny. Bolesť sa zhoršuje, keď je ruka zdvihnutá nad hlavu a v noci. Medzi ďalšie príznaky môže patriť pocit slabosti ruky a obmedzená pohyblivosť postihnutého ramena. Priebeh príznakov je zvyčajne postupný.
2. Klinické vyšetrenie ramena sa začína kontrolou príslušnej oblasti s cieľom zistiť akékoľvek deformácie, zjazvenie, opuchy alebo stratu svalovej hmoty (atrofia).
Potom je palpický kĺb a všetky svalové skupiny v tejto oblasti palpované, aby sa lokalizovala bolesť.
Amplitúda pasívneho a aktívneho pohybu bude určená rotáciou paže pacienta v rôznych rovinách a zaznamenaním akéhokoľvek zníženia pohybu a akejkoľvek bolesti, ktorá sa pri pohybe vyskytne. Počas pohybu ramena sa môže vyskytnúť ostrý zvuk, kliknutie alebo prasknutie.
Stanovenie svalovej sily a neurologické vyšetrenie sú povinnými krokmi klinického vyšetrenia.
Kompletné vyšetrenie končí vyhodnotením krčnej chrbtice, horných končatín a dvoch ramien.
Pri hodnotení dôkazov o usadeninách vápnika v kĺbe, kostiach alebo kĺboch je dôležitá rádiografia predozadného, bočného a axilárneho výskytu.
Ak príznaky nezmiznú ani po 3 - 6 týždňoch konzervatívnej liečby, môžu byť užitočné ďalšie zobrazovacie metódy, najmä na potvrdenie podozrenia na prasknutie rotátorovej manžety. MRI detekuje širokú škálu stavov, od degenerácie po čiastočné alebo úplné pretrhnutie. Môže tiež zvýrazniť lézie mäkkých tkanív a je zvlášť užitočný pri monitorovaní pooperačnej progresie.
Ultrazvukom sa stanoví diagnóza v prípade mierneho prasknutia alebo iných ochorení rotátorovej manžety.
Artrografia sa používa menej často kvôli širokému rozšíreniu MRI, má však indikácie u pacientov s MRI kontraindikáciou: u pacientov s kardiostimulátorom, sponou mozgovej aneuryzmy, nedávno nainštalovaným srdcovým stentom. Artrografiu je možné vykonať aj injekciou kontrastnej látky do ramenného kĺbu, po ktorej nasleduje jednoduchý rádiograf. Rozptýlenie kontrastnej látky v subakromiálnom alebo subdeltoidnom priestore naznačuje úplné pretrhnutie rotátorovej manžety.
Elektromyografia a štúdium rýchlosti vedenia nervového toku sú nevyhnutné pri podozrení na neurologické poškodenie.
Počas akútnej fázy syndrómu rotátorovej manžety konzervatívna liečba zahŕňa odpočinok v ramenách, lokálnu aplikáciu ľadu (15 minút 3-4 krát denne) a podávanie nesteroidných protizápalových liekov. Cieľom liečby je zmierniť bolesť a zápal a obnoviť normálnu funkciu ramien. Niekedy injekcia kortizónu do priestoru pod šľachou manžety rotátora (injekcia kortikosteroidu do subakromiálneho priestoru) pomáha znižovať bolesť a zápal.
Po úplnom zmiznutí bolesti by sa pohyby, ktoré spôsobujú nepríjemné pocity, mali obnovovať postupne. Na obnovenie funkčnosti ramien je obzvlášť užitočný natiahnutý program a posilňovacie cviky určené na zvýšenie rozsahu pohybu. V boji proti opakovaniu je navyše nevyhnutný cvičebný program, ktorý musí pacient vykonávať doma.
Chirurgická liečba by sa mala zvážiť u pacientov, u ktorých sa po 3 mesiacoch agresívnej liečby neprejaví zlepšenie alebo zostanú s určitým postihnutím v ramene. Typ chirurgického zákroku sa volí v závislosti od veku pacienta, typu a závažnosti ruptúry (celkové alebo čiastočné pretrhnutie svalu), trvania príznakov, schopnosti vykonať pooperačnú liečbu. Hlavnými cieľmi chirurgickej terapie je zvýšenie svalovej sily, zlepšenie funkcie kĺbov a odstránenie bolesti.
Mobilizácia ramena čo najskôr po operácii je vítaná, treba však brať ohľad aj na proces hojenia svalov. Zotavovanie sa začína asi dva týždne po chirurgickom zákroku pasívnymi pohybmi, pri ktorých pohybuje fyzioterapeut ramenným kĺbom, zatiaľ čo svaly sú uvoľnené. Šesť týždňov po operácii začnú aktívne pohyby, ktoré zahŕňajú použitie vlastnej svalovej sily bez akejkoľvek vonkajšej pomoci (izometrické cvičenia). Postupne sa začínajú cvičiť na posilnenie svalovej sily a kontrolu rotátorovej manžety.
Syndróm chronickej rotátorovej manžety so silným nárazom možno liečiť chirurgickou úpravou kostí a/alebo šliach a/alebo svalov. Kostné ostrohy alebo usadeniny vápnika, ktoré vytvárajú náraz, je možné odstrániť súčasne s operátorom. Po chirurgickom zákroku musí nasledovať fyzioterapia (analgetická a protizápalová elektroterapia, magnetoterapia, ultrazvuk, laserová terapia) a fyzikálna terapia zameraná na zlepšenie svalovej sily a rozsahu pohybu, po ktorej nasleduje program cvičení, ktoré bude pacient vykonávať aj naďalej doma.
Obnova je priamo ovplyvnená štádiom syndrómu a vekom pacienta.
U ľudí, ktorých syndróm je spôsobený opakujúcimi sa pohybmi paží, môže byť úplné zotavenie po absolvovaní vyššie uvedenej terapie a ukončení vykonávania týchto pohybov. Konzervatívna liečba má úspešnosť medzi 33% a 90%, s dlhšou dobou zotavenia u starších ľudí. U pacientov, ktorí naďalej vykonávajú pohyby, ktoré pôvodne spôsobili ochorenie, sú recidívy napriek vhodnej akútnej liečbe bežné. Musia zmeniť svoju prácu alebo škodlivé rekreačné aktivity.
Úspešnosť chirurgickej liečby je do značnej miery ovplyvnená túžbou a schopnosťou pacienta vykonávať pooperačnú fyzikálnu terapiu a pokračovať v cvičení doma. Šanca na úspech chirurgickej liečby je medzi 77% a 95%.
komplikácie
Hlavná komplikácia syndrómu rotátorovej manžety nastáva, keď prasknutie vlasov nie je správne diagnostikované. Bolestivé príznaky v tomto prípade pretrvávajú, kým sa poškodené štruktúry chirurgicky neopravia.
Ďalšia komplikácia nastáva pri aplikácii nevhodnej liečby. Ak je ruka imobilizovaná dlhší čas v šatke, môže sa u pacienta vyvinúť zmrznuté rameno alebo sa môže vyskytnúť adhezívna kapsulitída s vážnym obmedzením pohyblivosti. Určité podmienky, ako napríklad prasknutie rotátorovej manžety alebo syndróm nárazu, môžu tiež viesť k malému rozsahu pohybu v ramene.
Asi 4% sĺz rotátorovej manžety spôsobujú ochorenie kĺbov (artropatie) ramena. Správna liečba, či už konzervatívna alebo chirurgická, po ktorej nasleduje vhodný program obnovy, významne znižuje pravdepodobnosť poškodenia kĺbov a ďalších dlhodobých následkov syndrómu rotátorovej manžety.
Obnovenie činnosti
Ochrana postihnutého ramena a predchádzanie stresu pri jeho maximálnej kapacite sú potrebné na obmedzený čas. Je potrebné sa vyhnúť zdvíhaniu ruky nad úroveň ramien až do zahojenia; Ruku a ruku môžete namiesto toho použiť na činnosti, ktoré nezahŕňajú zdvíhanie, tlačenie alebo prenášanie závažia. V niektorých prípadoch môžu byť tieto obmedzenia trvalé.
Niekedy je potrebné dôkladné vyhodnotenie pracovnej činnosti. Pri zotavovaní týchto pacientov má dôležitú úlohu zmena zodpovednosti, zmena alebo striedanie pracovných úloh, zníženie intenzity vykonávanej činnosti, častejšie prestávky a obmedzenie trvania a frekvencie opakujúcich sa činností. Medzi zmeny na pracovisku môžu patriť napríklad oblasť na relaxáciu predlaktia pre tých, ktorí už dlhší čas používajú klávesnicu počítača, slúchadlá pre tých, ktorí odpovedajú na telefón, aby rameno pracovalo čo najnižšie a udržuje dlhodobú funkciu ramien.