Tonikardiálne lieky Triedy liekov drogy
Kardiotonické látky sú látky s pozitívnym inotropným účinkom, ktoré sú užitočné hlavne na zvýšenie kontrakčnej sily srdca pri srdcovom zlyhaní. Táto kategória obsahuje:
A. Srdcové tonikové glykozidy - digoxín, digitoxín, strofantín
B. Sympatomimetické ß1 stimulanty - dopamín, dobutamín
C. Xantínové deriváty - teofylín, aminofylín
D. Deriváty bipyridínu - amrinón, milrinón
A. SRDCA GLUKÓZA alebo digitalis predstavujú skupinu látok extrahovaných z rastlín: lanatozid, deslanozid, digoxín, digitoxín, strofantín. Z hľadiska chemickej štruktúry sú tvorené sterolovou skupinou (aglykónom alebo genínom) a sacharidovou skupinou.
Digitalis nepôsobí u zdravých ľudí vôbec alebo pôsobí veľmi slabo: mierne znižuje srdcovú frekvenciu, znižuje atrioventrikulárne vedenie a mierne zvyšuje kontrakčnú silu srdca. U pacientov so srdcovým zlyhaním je však účinok veľkolepý: kontraktilita a zvýšenie objemu tepu, čo vedie k zrušeniu periférnej vazokonstrikcie a normalizácii pulzného tlaku (pri srdcovom zlyhaní je TAD nízky kvôli zníženiu srdcovej frekvencie a TAS je zvýšený kvôli kompenzačnej vazokonstrikcii) . Zníženie systémovej a pľúcnej vazokonstrikcie vedie k zníženiu stavu pred a po tehotenstve a k zlepšeniu pracovných podmienok srdca. Normalizácia srdcového toku súčasne s negatívnym chronotropným účinkom (parasympatomimetikum) vedie k zníženiu srdcovej frekvencie a zmiznutiu reflexnej tachykardie. Stručne povedané, digitál ruší sympatoadrenergnú hypertenziu charakteristickú pre srdcové zlyhanie.
Okrem pozitívneho inotropného účinku zvyšuje digitalis aj excitabilitu myokardiálnych vlákien (pozitívny batmotropný účinok), čo je nevýhodou, pretože môže viesť k arytmiám. Avšak vedenie v atrioventrikulárnom spojení je spomalené (priamym účinkom alebo zvýšením vagového tónu). Negatívny dromotropný účinok môže byť priaznivý pri kontrole komorovej frekvencie u pacientov s tachyarytmiami, ale môže byť tiež nepriaznivý z hľadiska zhoršenia alebo tvorby atrioventrikulárnych blokov.
Všetky tieto účinky sa odrážajú na EKG znakmi digitálnej impregnácie: znížená srdcová frekvencia (automatickým potlačením), predĺžený PR interval (oneskorené vedenie AV), znížený QT interval (v dôsledku skrátenia akčného potenciálu), vyvýšená vyvýšená časť ST segmentu ( „v inkubátore“) a sploštenie/obrátenie vlny T.
Z farmakokinetického hľadiska rozlišujeme 2 kategórie digitalisu, ktorých charakteristiky závisia od ich rozpustnosti:
i) pomaly účinkujúci, dlho pôsobiaci digitalis - ktorý sa môže použiť iba ako udržiavacia liečba a nie v prípade núdze: digitoxín.
ii) digitálne s rýchlym a krátkodobým pôsobením:
Digitoxín má v molekule jednu hydroxylovú skupinu zaštepenú na sterolový kruh, takže je intenzívne rozpustný v tukoch a môže sa podávať iba vnútorne. Absorbuje sa vo veľkom množstve z tráviaceho traktu, viaže sa vo veľkej miere (nad 90%) na plazmatické bielkoviny a eliminuje sa hlavne pečeňovým metabolizmom. Jeho absorpciu môžu ovplyvňovať zmeny v črevnom prechode. Voľná forma je vysoko viazaná na plazmatické bielkoviny a je v nízkych koncentráciách, ktoré rastú pomaly. Polčas rozpadu je 7 dní
Digoxín, hlavný predstaviteľ triedy, má v molekule 2 hydroxylové skupiny a je rozpustný v tukoch aj vo vode a je možné ho podávať vnútorne aj injekčne. Je dobre absorbovaný z tráviaceho traktu (60 - 90%), stredne sa viaže na plazmatické bielkoviny a vylučuje sa hlavne obličkami. Koncentruje sa do priečne pruhovaných svalov (je potrebné upraviť dávky u pacientov s dobre vyvinutou svalovou hmotou) a do edémovej tekutiny. Polčas rozpadu je 1,5-2 dní.
Strophanthin G (oubain) má v molekule 4 hydroxylové skupiny a je intenzívne rozpustný vo vode. Neabsorbuje sa z tráviaceho traktu, preto sa nemôže podávať vnútorne a v prípade injekcie rýchlo dosahuje vysoké, nebezpečné koncentrácie, preto sa od neho dnes terapeuticky upúšťa. Neviaže sa na plazmatické bielkoviny a je úplne eliminovaný obličkami.
Charakteristikou srdcových glykozidov je ich eliminácia podľa kinetiky prvého rádu: množstvo liečiva vylúčeného z tela predstavuje fixné percento z prijatého množstva.
Indikácie pre Digitalis sú reprezentované srdcovým zlyhaním - tam, kde sú užitočné pre ich účinok na zvýšenie kontraktility, a supraventrikulárnymi tachyarytmiami - kde sú užitočné pre ich účinok na zníženie AV vedenia.
Vedľajšie účinky sú toxické, intoxikácia digitalisom sa vyskytuje pomerne často (tieto lieky majú veľmi nízky terapeutický index, terapeutické dávky sa blížia toxickým dávkam). Nežiaduce reakcie sa prejavujú predovšetkým v srdci - sínusová bradykardia, AV blokáda, ventrikulárne arytmie, ale aj extrakardiálne - poruchy trávenia (G&V, anorexia, bolesti brucha) a centrálnom nervovom systéme (závraty, dezorientácia, poruchy videnia, tinnitus, psychóza) . Liečba intoxikácie digitalisom spočíva v ukončení liečby, doplnení perorálnym K, podaní fenytoínu a anti-digoxínových protilátok (blokujúcich akýkoľvek srdcový glykozid).
Terapeutická účinnosť lieku digitalis spočíva v akumulácii určitého množstva v tele, ktoré zostáva konštantné vyvážením dennej dávky a percenta očisteného od tela - táto koncentrácia plató sa nazýva korisť digitalizácie. Digitoxín má prah digitalizácie 1 mg a digoxín 1-3 mg. Časový úsek potrebný na dosiahnutie náhornej plošiny sa nazýva digitalizácia. Dávka lieku podaná počas digitalizačného obdobia sa nazýva nasycovacia dávka a dávka podaná po dosiahnutí plató sa nazýva udržiavacia dávka. Čas potrebný na dosiahnutie plató sa považuje za čas potrebný na úplné vyčistenie - 4-násobok T ½ (28 dní pre digitoxín a 6 dní pre digoxín). Digitalizáciu je možné vykonať pomaly (podaním nasycovacej dávky rovnajúcej sa udržiavacej dávke) alebo rýchlo (rýchlym naskladnením tela digitalisom).
B. SYMPATOMETIKA Sú užitočné pri srdcovom zlyhaní kvôli ich stimulačnému účinku na ß1 adrenergné receptory v srdci. Stimulácia receptorov ß1 vedie k aktivácii adenylátcyklázy a premene AMP na cyklický AMP. CAMP nakoniec zvýši intracelulárnu koncentráciu vápnika s nástupom kontraktilného mechanizmu. Sympatomimetiká majú pozitívny vplyv na všetky srdcové funkcie: zvyšujú srdcovú frekvenciu, zvyšujú kontraktilitu, zvyšujú vodivosť a excitabilitu.
Dobutamín je selektívne sympatomimetikum ß1, ktoré sa používa najmä v prípadoch závažného závažného zlyhania komôr - akútneho pľúcneho edému, kardiogénneho šoku.
Dopamín má rôzne účinky v závislosti od dávky: pri nízkych dávkach stimuluje iba periférne dopaminergné receptory - produkuje vazodilatáciu na splanchnickom, mozgovom a obličkovom území, v obvyklých dávkach - stimuluje aj receptory ß1 a pri veľmi vysokých dávkach stimuluje alfa receptory - produkuje periférnu vazokonstrikciu.
C. XANTHINICKÉ ALKALOIDY (teofylín a aminofylín) a
D. BIPYRIDÍNY (amrinón, milrinón) účinkuje inhibíciou fosfodiesterázy zvýšením množstva cyklického AMP, a tým aj vápniku.