Transplantácia obličky / darcovstvo orgánov
V úzkej spolupráci s Klinikou chorôb obličiek a hypertenzií, reumatologických a imunologických chorôb (Lekárska klinika II) sa na Univerzitnej klinike Aachen od roku 2015 úspešne uskutočňujú transplantácie obličiek na Klinike všeobecnej, vnútornej a transplantovanej chirurgie. V dnešnej dobe transplantácie obličiek - v neposlednom rade vďaka zlepšeným imunosupresívam a sofistikovaným programom následnej starostlivosti - ponúkajú postihnutým pacientom príležitosť viesť takmer neobmedzený normálny život. Transplantované orgány priemerne vykazujú pravidelnú funkciu po dobu v súčasnosti približne 15 rokov. Pri príprave na transplantáciu obličky sú všetky potrebné vyšetrenia koordinované na Lekárskej klinike II, nefrológia. Je dôležité ujasniť si, či je pacient vhodný na transplantáciu zo zdravotného hľadiska (okrem terminálneho zlyhania obličiek) a či je možné transplantáciu vykonať s primeraným rizikom.
Od experimentu po zavedenú operáciu
Americký chirurg Joseph E. Murray uskutočnil prvú trvalo úspešnú transplantáciu obličky už v roku 1954 v Bostone. Jednovaječné dvojča s ťažkým ochorením obličiek dostalo obličky svojho zdravého brata. Tento úspech sa však dal preniesť iba na identické dvojčatá, pretože sú geneticky identické, a preto nedochádza k odmietacej reakcii. Jean-Francois Borel dosiahol míľnik v histórii transplantácií v roku 1976 v Bazileji objavením a vývojom imunosupresíva cyklosporínu. Tento liek ponúkol možnosť významne zlepšenej imunosupresie, a tak znížil mieru odmietnutia. Toto následne urobilo z transplantácie obličky štandardný postup v transplantačnej medicíne.
Kedy podstúpiť transplantáciu
Veľké množstvo chorôb môže viesť k akútnej alebo dokonca postupnej strate funkcie obličiek. Transplantácia prichádza do úvahy, ak poškodenie orgánu už nemôže ustúpiť a na udržanie života je už nevyhnutná dialýza (hemodialýza alebo peritoneálna dialýza). Z dôvodu straty funkcie už obličky nie sú schopné vytvárať alebo koncentrovať dostatok moču a adekvátne vylučovať toxíny. Najbežnejšie choroby, ktoré sú indikované na transplantáciu obličky, sú napríklad diabetická nefropatia, glumerulonefritída, pyelonefritída, zmenšené obličky, nefroskleróza, cystické obličky a hydronefróza.
Vopred rozpoznať operačné riziká
Pred transplantáciou prechádza každý potenciálny príjemca rozsiahlym hodnotiacim programom. Na jednej strane sa kontroluje indikácia transplantácie obličky a na druhej strane sa vykonáva hodnotenie rizika a plánovanie technicko-operatívnych krokov. Hodnotenie a kontroly sa vykonávajú v úzkej spolupráci s kolegami z internej lekárskej kliniky II.
Čakanie na darcovský orgán
V oblasti Eurotransplantácie sa v súčasnosti ročne vykoná okolo 3 200 kadaveróznych transplantácií obličiek. Na zozname čakateľov na tento počet darcov je však okolo 12 000 pacientov, čo v súčasnosti vedie k priemernej čakacej dobe 5 - 6 rokov. Všetky orgány oblasti Eurotransplantu sú distribuované centrálne prostredníctvom Nadácie Eurotransplant so sídlom v holandskom Leidene. Pre každý hlásený darcovský orgán sa tam určia príslušní príjemcovia na základe dostupných údajov o pacientovi a bodového systému a potom sa ponúknu príslušným transplantačným centrám. Body sa udeľujú v závislosti od začiatku dialýzy alebo od času zaradenia do zoznamu, regionálnych faktorov a korešpondencie tkanivových charakteristík darcu a príjemcu (charakteristiky HLA). Z dôvodu existujúceho nedostatku orgánov a vysokého počtu pacientov na čakacej listine sa bohužiaľ stáva, že uvedení pacienti si musia na vhodný darcovský orgán počkať niekoľko rokov.
Živé darovanie obličky ako možnosť
Okrem transplantácie obličky od zosnulého darcu existuje aj možnosť prevodu obličky od zdravého človeka v rámci darcovstva živého obličky. Výhodou pre príjemcu je kratšia čakacia doba, operácia sa dá veľmi ľahko naplánovať z hľadiska načasovania, orgán má iba veľmi krátku fázu, v ktorej nie je zásobený krvou, a skúsenosti ukazujú, že funkcia orgánu, a teda doba trvania darcovského orgánu, je podstatne dlhšia ako pri Mŕtve dary. Požiadavky, ktoré musia byť splnené pri darovaní doživotne, sú v transplantačnom zákone uvedené veľmi presne, pretože zdravý človek môže odobrať orgán a vystaviť sa tak rizikám spojeným s operáciou.
Potenciálni darcovia sú zvyčajne príbuzní prvého alebo druhého stupňa (napr. Rodičia pre deti) alebo ľudia, ktorí sú si veľmi blízki (napr. Medzi manželmi alebo ľuďmi, o ktorých sa preukázalo, že sú veľmi blízki príjemcovi). Ochota prispieť na živobytie je samozrejme úplne dobrovoľná. Za určitých podmienok je možné živé darcovstvo obličky vykonať aj v prípade nerovnosti krvných skupín (nekompatibilita AB0), ale prípravná fáza je o niečo zložitejšia (vymytie protilátok proti krvným skupinám a zahájenie imunosupresie pred transplantáciou obličky). Je zaujímavé, že riziko odmietnutia sprostredkovaného protilátkami krvných skupín existuje iba v prvých dvoch týždňoch po transplantácii. Počas tejto doby je pre úspešný transplantát nevyhnutné, aby hladiny protilátok v krvi príjemcu (tzv. Titre protilátok) proti cudzej krvnej skupine boli udržované nízke. Po prekonaní tejto kritickej fázy už pacient nemá zvýšené riziko odmietnutia v porovnaní s konvenčne transplantovanými pacientmi.
Aby bolo možné darovať živé obličky, základnou požiadavkou je, aby mal darca veľmi dobrý celkový zdravotný stav a samozrejme dobrú funkciu obličiek a (takmer) pravidelnú anatómiu (najmä cievne zásobenie). Pretože bezpečnosť darcu má pri týchto zásahoch najvyššiu prioritu, sú potrebné rozsiahle predbežné vyšetrenia, aby sa odhalili možné kontraindikácie alebo nebezpečenstvá pre darcu. Po vyriešení všetkých problémov je možné naplánovať živé darovanie obličky.
V prevažnej väčšine prípadov sa dnes darcovský orgán odoberá minimálne invazívnym spôsobom (laparoskopicky alebo roboticky). Po odstránení obličky klesne funkcia obličiek darcu iba na krátky čas na polovicu. Vysvetlenie je také, že zvyšná oblička darcu zvyšuje výkonnosť obličky, a tak preberá úlohu odobratej obličky. Spravidla je dlhodobá renálna výkonnosť okolo 70 percent (v porovnaní s počiatočnou funkciou pred darovaním obličky). Tento výkon obličiek je dostatočný pre normálny život. Rovnako nie je potrebné dodržiavať žiadnu špeciálnu diétu alebo obmedzenie množstva nápoja. Mali by sa však vykonávať pravidelné následné kontroly, aby bolo možné v počiatočnom štádiu zistiť a liečiť akékoľvek funkčné poškodenie zvyšného orgánu.
Rovnako ako pri každej inej operácii, odstránenie orgánu môže viesť ku komplikáciám. S najväčšou pravdepodobnosťou sa vyskytnú poruchy hojenia rán, sekundárne krvácanie, infekcie močových ciest alebo zvýšenie reaktívnej teploty. Väčšina komplikácií sa uzdraví bez zanechania zvyškov, a preto nemá dlhodobý vplyv na darcu. Medzi dlhodobé následky darovania obličky patria problémy s jazvami (bolesť, nadmerné zjazvenie, herniácia) a v zriedkavých prípadoch únava alebo syndróm vyčerpania (pretrvávajúca únava, vyčerpanie a apatia). Priemerná doba pobytu v nemocnici je 7 až 14 dní. Pretože sa rany musia hojiť prirodzene, odporúča sa obdobie zotavenia asi 4 týždne po operácii. Náklady spojené s odstránením obličky sú zvyčajne hradené zo zdravotného poistenia príjemcu (po podaní príslušnej žiadosti).
Operácia
Pri štandardnej transplantácii obličky sa darcovská oblička zvyčajne implantuje, zatiaľ čo chorá oblička sa ponechá na mieste. Transplantovaná oblička spočíva v oblasti podbruška/lopatky. Oblička darcu sa prišije na panvovú žilu a tepnu a hneď ako krv znova preteká cievami, orgán darcu obnoví svoju funkciu. Nakoniec je močovod spojený s močovým mechúrom príjemcu a steh je dlahovaný pomocou katétra DJ. Potom je možné brušnú dutinu opäť zašiť. Aby bolo riziko odmietnutia čo najmenšie, zaháji sa imunosupresívna liečba bezprostredne pred operáciou.
Imunosupresia
Aj keď darcovská oblička pochádza od darcu s identickými krvnými skupinami a je pridelená podľa vhodných tkanivových charakteristík, pokiaľ je to možné, darcovský orgán stále obsahuje veľa genetických informácií, ktoré imunitný systém príjemcu rozpozná ako cudzie. Aby sa predišlo odmietacej reakcii a teda strate funkcie darcovského orgánu po transplantácii obličky u príjemcu, je potrebné čo najviac užívať lieky (imunosupresíva) po celý život. Imunosupresíva nie sú bohužiaľ také špecifické, aby potlačili iba reakciu tela na cudzí orgán, ale aj jeho imunitnú odpoveď na vonkajšie škodce (napr. Baktérie, vírusy alebo huby) a vnútornú možnosť rozpoznania degenerovaných buniek tela a pokiaľ je to možné ich vylúčiť, obmedziť. Preto je kombinácia a dávkovanie imunosupresív permanentným vyrovnávacím aktom medzi potlačením odmietacej reakcie na jednej strane a udržaním najlepšej možnej imunitnej odpovede na strane druhej.