Trikuspidálna regurgitácia - Altmeyersova encyklopédia - Interné oddelenie

Autor: DR. med. S. Leah Schröder-Bergmann

trikuspidálna

Posledná aktualizácia: 31. 7. 2019

definícia

Nedostatok trikuspidálnej chlopne (TI) je neschopnosť trikuspidálnej chlopne umiestnenej medzi pravou predsieňou a pravou komorou uzavrieť. Neúplne sa zatvárajúca chlopňa vedie k systolickému refluxu z komory do predsiene (Bob 2001). Regurgitačný objem prúdiaci z pravej komory do pravej predsiene v dôsledku neschopnosti trikuspidálnej chlopne uzavrieť závisí od systolického tlaku v pravej komore a od veľkosti netesnosti chlopne. Závažnosť a príznaky TI závisia od:

  • - systolický pľúcny tlak (za predpokladu, že neexistuje stenóza výtokového traktu pravej komory)
  • priemer prstenca trikuspidálnej chlopne
  • na dychu závislých zmien predpätia pravej komory
  • o súlade pravého predsiene

Pokiaľ ide o inšpiráciu, náplň pravej komory sa zvyšuje, zatiaľ čo efektívny srdcový výdaj sa znižuje a pri strese sa nezvyšuje (Kasper 2015).

Pri absencii pľúcnej hypertenzie je aj ťažká TI dlhodobo dobre tolerovaná. S nástupom pľúcnej hypertenzie však dochádza k výraznému zhoršeniu hemodynamiky. Významné zmeny predpätia alebo dodatočného zaťaženia v TI, ktoré boli predtým mierne, môžu viesť k závažnému TI a naopak (Pinger 2019).

Klasifikácia

Pri trikuspidálnej regurgitácii sa rozlišuje medzi:

  • primárny TI (tiež známy ako chlopňový TI)
    • toto môže byť vrodené
    • alebo získané
    • V primárnej forme dochádza k vnútorným zmenám v samotnej chlopni (v oblasti hrbolčekov, chordae tendineae a papilárnych svalov)
  • sekundárne TI (tiež známy ako funkčný alebo relatívny TI)
  • Táto forma TI je vytvorená prostredníctvom „remodelácie“, t.j. d. R. vzniká - v dôsledku dilatácie pravej komory - postupnú zmenu medzikruží a aparátu pridržiavajúceho chlopňu (Pinger 2019).

Zaujímavé tiež

Chronické pľuzgiere na koži a/alebo slizniciach, ktoré môžu byť bez liečby smrteľné.

Výskyt/epidemiológia

TI sa často nachádza v kombinácii so stenózou mitrálnej chlopne. V západnej Európe to však nie je také bežné ako stenóza mitrálnej chlopne.

Ženy ochorejú častejšie ako muži (Kasper 2015).

Primárny TI (tiež chlopňový TI): Vyskytuje sa zriedka, a keď sa objaví, zvyčajne sa vyskytuje ako kombinované vitium [Krakau 2005]). Izolované hemodynamicky účinné defekty trikuspidálnej chlopne tvoria iba asi 4% - 5% získaných defektov srdcovej chlopne, a sú preto extrémne zriedkavé (Erdmann 2006).

Sekundárny (funkčný alebo relatívny): Tento TI je oveľa bežnejší. Presné čísla nie je možné určiť (Bob 2001).

Etiopatogenéza

Primárny alebo chlopňový TI) môže byť spôsobený:

  • reumatická horúčka (najbežnejšia príčina)
  • bakteriálna endokarditída pri napr. B. drogovo závislí po infekcii kardiostimulátorom, po zavedení zavedených katétrov atď. (V roku 2006 Erdmann označil bakteriálnu endokarditídu v západnej Európe za najbežnejšiu príčinu) (Kasper 2015)
  • vrodené (napr. u M. Ebsteina, porucha AV kanála)
  • Pretrhnutie chordae tendineae
  • iatrogénne (napr. po ožarovaní prostredníctvom viacerých biopsií pravej komory atď.)
  • medicínsky indikované užívaním liekov potlačujúcich chuť do jedla (Pinger 2019)
  • myxomatózny
  • Syndróm karcinoidového srdca (Kasper 2015)

Môže sa vyskytnúť sekundárny TI (tiež známy ako funkčný alebo relatívny TI):

  • v dôsledku zlyhania pravého srdca rôzneho pôvodu (Bob 2001)
  • v vitálnej oblasti mitrálnej chlopne rozšírením pravej komory a/alebo rozšírením medzikružia
  • po infarkte myokardu v oblasti pravej komory
  • Ochorenie ľavého srdca ako napr B. dilatovaná kardiomyopatia (DCM), ischemická kardiomyopatia (ICM) (Pinger 2019)
  • chronická stimulácia v oblasti hrotu pravej komory (Kasper 2015)

Klinický obraz

Mierny až stredný TI je zvyčajne dobre znášaný. Vo väčšine prípadov TI však existujú aj poruchy ľavostrannej chlopne, takže tu dominujú príznaky dysfunkcie ľavej komory a/alebo pľúcnej hypertenzie.

Prvé známky zlyhania vpred sú:

  • rýchle fyzické vyčerpanie
  • Dýchavičnosť, spočiatku najmä pri námahe

Ako choroba postupuje, pacienti hlásia:

  • cervikálne pulzácie
  • znížená chuť do jedla so súčasným prírastkom hmotnosti
  • bolestivý edém dolných končatín
  • nadúvanie brucha
  • Strata svalov (Kasper 2015)

Zobrazovanie

EKG: EKG často poskytuje informácie o možnej príčine TI:

  • z. B. vlna Q v dolných zvodoch ako indikácia infarktu zadnej steny)
  • Sokolow-Lyonov index (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Bob 2001)
  • vysoké, štíhle R vo V1, pravá odchýlka osi srdca
  • Preexcitácie (možno nájsť u pacientov s Ebsteinovou anomáliou)
  • Ak existuje sínusový rytmus, môžu existovať náznaky zväčšenia pravej predsiene (napr. P-dextroatrium, P v II a III špicaté pozitívne s> 0,2 mV a vo V1, V2 je kladná časť P-vlny špicatá. kladné a vyššie ako 0,15 mV)
  • Fibrilácia predsiení (Kasper 2015)
  • (in) complete right bundle branch block (Pinger 2019)

Echokardiografia: Echokardiografia je i. d. R. diagnostické.

Systolický tlak v pravej komore:

  • 55 mmHg označuje sekundárny TI (Pinger 2019)

V opačnom prípade je možné echokardiografiu použiť na zobrazenie:

S jednorazovou a dvojrozmernou ozvenou:

Dilatácia pravej komory

Dilatácia pravej predsiene

horná a dolná dutá žila sú zväčšené (> 1 cm/m 2)

Počas inšpirácie je eliminovaný systolický kolaps dolnej dutej žily (Gerok 2007)

Systolický PAP možno odhadnúť v CW Doppler (Kasper 2015)

Keď sa vynesie trikuspidálna chlopňa, dá sa zistiť spätný tok kontrastnej látky z pravej komory do pravej predsiene.

Pri injekcii do kubitálnej žily dochádza k systolickému spätnému toku do dolnej dutej žily a do pečeňových žíl (Gerok 2007).

Pre dopplerovskú echokardiografiu:

signály diastolického refluxu je možné zobraziť v pravej predsieni; rozsah závisí od závažnosti TI (Gerok 2007)

Vo farebnej dopplerovskej echokardiografii:

v pečeňových žilách je systolický reflux

tiež reflux v pravej predsieni (Gerok 2007)

Regurgitačný objem detegovaný vo farebnom Doppleri sa často zvyšuje pri bežných vyšetreniach. Existujú náznaky mierneho TI u približne 70% normálnych osôb (Pinger 2019). (Kasper 2015). Závažnosť TI možno určiť aj pomocou farebného Dopplera (Kasper 2015).

Kvantifikácia TI podľa EAE 2010/2013:

  • I. mierny TI:
    • Morfológia ventilu je normálna alebo abnormálna
    • V. contracta (mm) nie je definované
    • Polomer PISA (mm) x1 ≤ 5
    • EROA (mm 2) nie je definované
    • R objem (ml) nie je definované
    • Signál PW prílivu normálny
    • CW signál z TI slabý/parabolický
    • V systolickom prostredí dominuje prietok pečeňových žíl
  • II. Mierny TI
    • Morfológia ventilu je normálna alebo abnormálna
    • V. contracta (mm) 7
    • Polomer PISA (mm) x1> 9
    • EROA (mm 2) ≥ 40
    • R objem (ml) ≥ 45
    • Signál PW prílivových E vĺn dominuje> 1 m/s
    • CW signál TI hustý, trojuholníkový so skorým vrcholom (vrchol 6,5 mm naznačuje závažný TI so špecifickosťou 93% (Pinger 2019).

      Použitie prúdovej oblasti - ako sa niekedy uvádza v literatúre - sa pre kvantifikáciu podľa EAE (Pinger 2019) neodporúča.

      Ďalšou klasifikáciou je klasifikácia podľa Carpentiera a Brizarda (2006), ktorá je založená na mobilite a morfológii chlopňových letákov.

      • Typ I: Tu sa vyskytuje rozšírenie prstenca alebo perforácia chlopne s normálnou pohyblivosťou hrbolčekov
      • Typ II: Existuje nadmerná pohyblivosť hrbolčekov spôsobená prolapsom
      • Typ III: U typu III existuje obmedzujúca pohyblivosť hrbolkov spôsobená valvulopatiou alebo funkčným TI (Pinger 2019)

      RTG hrudník: Na RTG snímke je vidieť zväčšenú pravú komoru a zväčšenú pravú predsieň. Cesta zadného a predného lúča ukazuje trojuholníkovú konfiguráciu srdca s vydutím vystuženého pravého okraja srdca. V dráhe bočného lúča sa výtoková dráha pravej komory oblúkom zakrýva do retrosternálneho priestoru.

      Medzi primárne TI patria:

      • relatívne znížený prietok krvi do pľúc

      Sekundárne TI môžu zahŕňať:

      • Známky pľúcnej hyperémie
      • Známky hypertenzie

      Mediastinum je i. d. R. sa rozšíril (prostredníctvom hornej žily a azygosovej žily, pravdepodobne kraniálnym posunom bránice (spôsobeným ascitom) (Erdmann 2006)

      Srdcová MRI: V echokardiografii nie je možné presne určiť:

      • Závažnosť TI
      • pľúcny arteriálny tlak
      • Veľkosť pravej komory a systolická funkcia

      Ak sa vyskytnú problémy a trojrozmerný echokardiogram nie je k dispozícii, odporúča sa srdcová MRI (Kasper 2015).

      Pravý srdcový katéter: V pravom srdcovom katétri sa môžu vyskytnúť nasledujúce zmeny:

      • je zvýšený stredný tlak v pravej predsieni (RAP)
      • kladie sa dôraz na vlnu v

      Tieto hemodynamické zmeny sa počas inšpirácie zosilňujú (tzv. Pozitívny Kussmaulov znak) (Erdmann (2006)

      • údolie Y je vystužené
      • pri silnom TI je obrys tlakovej krivky pravej predsiene veľmi podobný tlakovej krivke pravej komory, ale vykazuje nižšiu amplitúdu (tzv. ventrikulárna krivka RA)
      • je zvýšený end-diastolický tlak v pravej komore (RVEDP) (Pinger 2019)

      Dextrokardiografia: Angiografická kvantifikácia TI pomocou dextrokardiografie:

      Pomocou dextrokardiografie je možné angiograficky zobraziť TI ako systolický kontrastný roztok v reálnom predsieni. Pretože však regurgitácia môže byť tiež vyvolaná polohou katétra alebo spustením extrasystolov počas podávania kontrastnej látky, je z tohto dôvodu často spochybňovaná diagnostická hodnota dextrokardiografie. V ideálnom prípade by driek angiografického katétra mal ležať presne v strede ústí trikuspidálnej chlopne, pretože to bráni umelému udržaniu chlopne v otvorenom stave (Lapp 2014).

      Podľa ACC/AHA 2014 existuje indikácia IIa pre hodnotenie podporované katétrom, ak bolo prostredníctvom neinvazívnej diagnostiky možné iba nedostatočné hodnotenie (Pinger 2019).

      • Stupeň I: Je vidieť iba minimálnu regurgitáciu kontrastnej látky v pravej predsieni
      • II. Stupeň: Existuje len čiastočné kontrastovanie pravej predsiene; to však pretrváva aj počas diastoly
      • Stupeň III: Je tu úplné a husté kontrastovanie celej pravej predsiene
      • Stupeň IV: V tomto štádiu dochádza k spätnému toku kontrastnej látky v pečeňových žilách a úplnému a okamžitému kontrastu pravej predsiene, ktorá sa zvyšuje pri každej činnosti srdca (Pinger 2019)

      diagnóza

      Kontrola a pohmat:

      • Pulzácie na ľavom okraji hrudnej kosti (spôsobené pulzáciami v pravej komore)
      • Pulzácie krčnej žily (typický znak TI; umožňuje robiť závery o závažnosti stenózy) (Bob 2001)
      • upchaté krčné žily (sú typickým znakom PI)
      • Hepatomegália
      • Pleurálne výpotky
      • pozitívny hepato-jugulárny reflux (Kasper 2015)

      Auskultácia. Pri TI sa môžu vyskytnúť nasledujúce hlukové javy:

      • Fúkanie holosystolického zvuku na ľavom distálnom okraji hrudnej kosti, ktorý sa zosilňuje počas inšpirácie a slabne počas expirácie alebo počas pokusu o Valsalvu: takzvaný znak Carvalla [Pinger 2019])
      • paradoxné rozdelenie druhého srdcového zvuku (nastáva v dôsledku abnormálne skráteného času vypudenia pravej komory; je ho počuť iba príležitostne)
      • môže byť prítomný 3. srdcový zvuk pravej komory
      • ak existuje aj relatívna trikuspidálna stenóza, je možné auskultovať pokojný mezodiastolický nízkofrekvenčný šum (Bob 2001)
      • možno zdôrazniť tón zatvárania pľúcnej chlopne (Pinger 2019)

      Poznámka: Zvuk TI sa dá ľahko zameniť s auskultačným zvukom mitrálnej regurgitácie. Tu môžu pomôcť zmeny závislé od dychu, ku ktorým dôjde iba pri TI (Kasper 2015)

      EKG: EKG často poskytuje informácie o možnej príčine TI:

      • z. B. vlna Q v dolných zvodoch ako indikácia infarktu zadnej steny)
      • Sokolow-Lyonov index (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Bob 2001)
      • vysoké, štíhle R vo V1, pravá odchýlka osi srdca
      • Preexcitácie (možno nájsť u pacientov s Ebsteinovou anomáliou)
      • Ak existuje sínusový rytmus, môžu existovať náznaky zväčšenia pravej predsiene (napr. P-dextroatrium, P v II a III špicaté pozitívne s> 0,2 mV a vo V1, V2 je kladná časť P-vlny špicatá. kladné a vyššie ako 0,15 mV)
      • Fibrilácia predsiení (Kasper 2015)
      • (in) complete right bundle branch block (Pinger 2019)

      Odlišná diagnóza

      • Regurgitácia mitrálnej chlopne
      • Porucha komorového septa

      U oboch chorôb sa objem systolického počas inšpirácie nezvyšuje; navyše je bodové maximum odlišné (Bob 2001).

      • Konstrikčná perikarditída
      • dysplázia pravej komory
      • infarkt pravej komory
      • reštriktívna kardiomyopatia (Gerok 2007)