Trombotická mikroangiopatia - príčiny a patogenéza Kompetentné pre zdravie na iLive

Lekársky expert článku

Príčiny trombotickej mikroangiopatie sú rôzne. Izoluje infekčné formy hemolyticko-uremického syndrómu a nespája sa so sporadickými infekciami. Väčšina prípadov infekčného uremického hemolytického syndrómu (90% u detí a 50% u dospelých) je črevný prodromál - obvykle spojený s hnačkou alebo syndrómom postdiarrheálnej hemolytickej urémie. Najbežnejším pôvodcom tejto formy uremického hemolytického syndrómu je E. coli, ktorá produkuje verotoxín (zatiaľ známy ako toxín a shiga ako štrukturálna a funkčná podobnosť s toxínom Shigella dysenteriae typu I tiež spôsobuje syndróm hemolytickej urémie). Takmer 90% pacientov s hnačkou + syndrómom hemolytickej urémie v ekonomicky izolovaných rozvinutých krajinách E. Coli sérotyp 0157: H, stále je však známych najmenej 10 sérotypov patogénu spojených s vývojom trombotickej mikroangiopatie. V rozvojových krajinách je spolu s patogénom E. coli často Shigella dysenteriae typu I.

Najdôležitejšou príčinou akútneho zlyhania obličiek u detí je posthnačkový hemolyticko-uremický syndróm. Výskyt hnačky + hemolyticko-uremického syndrómu je 1,5 - 2,1 prípadov na 100 000 detí ročne, s maximálnou frekvenciou u detí mladších ako 5 rokov (6/100 000 ročne). U dospelých vo veku od 20 do 49 rokov je incidencia znížená na 1/100 000, pričom u ľudí starších ako 50 rokov dosahuje minimálne 0,5/100 000. Postdiareálny hemolyticko-uremický syndróm je rozšírený po celom svete, niekedy je jeho ohnisko epidemické a vyskytuje sa najčastejšie v detských ústavoch a domovoch dôchodcov. Chorobnosť je charakterizovaná sezónnymi výkyvmi, jej vrchol klesá v letných mesiacoch. Prirodzenou zásobárňou patogénov hnačky + hemolyticko-uremického syndrómu je počet zvierat. Bakteriálna kontaminácia potravín, najmä mäsa a mlieka, ako aj vody môže viesť k hemoragickej kolitíde, ktorú komplikuje hemolyticko-uremický syndróm v 10,5% prípadov. Najbežnejším prípadom sú deti vo veku od 9 mesiacov do 4 rokov, s rovnakou pravdepodobnosťou chlapci a dievčatá.

10% hemolyticko-uremického syndrómu u detí a viac ako 50% u dospelých sa vyskytuje bez hnačkového prodrómu (tzv. Atypický, ktorý nesúvisí s hnačkou, D-SHU). Aj keď môže mať infekčnú povahu (vyvíja sa po vírusových infekciách, infekciách spôsobených pneumokokmi, ktoré produkujú neuraminidázu, AIDS), zvyčajne táto forma hemolyticko-uremického syndrómu nie je v niektorých prípadoch spojená s infekciou. Väčšina prípadov D-HUS je idiopatických, niektoré sú dedičné.

Trombotická trombocytopenická trombóza je oveľa menej častá pri hemolyticko-uremickom syndróme (0,1 - 0,37 na 100 000), hlavne u dospelých žien. Maximálny výskyt klesá v 3 - 4 dekáde života. Trombotická trombocytopenická purpura sa môže vyvinúť de novo bez predchádzajúcich faktorov (trombotická trombocytopenická purpura klasická alebo idiopatická), ale existuje familiárna forma ochorenia. U väčšiny pacientov s touto formou sa ochorenie stáva chronickým opakujúcim sa s častými exacerbáciami.

Spolu s uremickým hemolytickým syndrómom a trombotickou trombocytopenickou purpurou vylučujú sekundárne formy trombotickej mikroangiopatie. Príznak, podobný v morfológii a klinických vlastnostiach s HUS/TTP, sa môže vyvinúť u žien počas tehotenstva a po pôrode, malígnej hypertenzie a systémových ochorení - systémový lupus erythematosus a systémová skleróza, AIDS. Na konci dvadsiateho storočia sa jeho vzhľad začal spájať s antifosfolipidovým syndrómom. Môže dôjsť k trombotickej mikroangiopatii u pacientov s malignitami (v 50% prípadov, ktorá odhalí metastatický adenokarcinóm žalúdka, minimálne - rakovina hrubého čreva, prsníka, malobunkový karcinóm pľúc), u pacientov po transplantácii kostnej drene, srdce, pečeň a obličky. V poslednej dobe sa čoraz častejšie opisuje trombotická mikroangiopatia pri aplikácii liekov, zoznam sa neustále rozširuje. Najčastejšie sa pri vývoji SHU/PTT vyskytujú perorálne kontraceptíva, protirakovinové lieky (mitomycín, bleomycín, cisplatina), inhibítory kalcineurínu (cyklosporín, takrolimus), tiklopidín, klopidogrel, interferón alfa, chinín.

Patogenéza trombotickej mikroangiopatie

Trombotická mikroangiopatia je stav spoločný pre mnoho chorôb s rôznymi patogenetickými mechanizmami. Avšak či už sa trombotická mikroangiopatia vyvíja primárne alebo sekundárne, ústrednou väzbou v patogenéze je poškodenie vaskulárneho endotelu v cieľových orgánoch, predovšetkým v obličkách. Mechanizmy spúšťania aktivácie endotelových buniek sú rôzne: exo- a bakteriálne endotoxíny v typických formách hemolyticko-uremického syndrómu, účinok protilátok alebo imunitných komplexov pri systémových ochoreniach, lieky.

Bakteriálne lipopolysacharidy (endotoxín) môžu pôsobiť synergicky s verotoxínom, čo zhoršuje poškodenie endotelových buniek indukciou lokálnej syntézy prozápalových cytokínov - faktora nekrotizujúceho nádory a (TNF-α) interleykinínu (IL-ip). Zvyšovanie produkcie TNF-alfa zase zlepšuje poškodenie endotelu, stimuluje aktiváciu neutrofilov v poškodenej časti cievy a nasleduje uvoľňovanie toxických mediátorov do cievnej steny. Synergický účinok verotoxínu a bakteriálneho endotoxínu na lokálny zisk TNF obličkovou syntézou, ktorý bol preukázaný v experimente, čiastočne vysvetľuje závažnosť ochorenia obličiek pri typickom uremickom hemolytickom syndróme.

Za kľúčový prvok trombotickej trombocytopenickej purpurovej patogenézy sa v súčasnosti považuje prítomnosť multimérov von Willebrandovho faktora (f. V.) v krvi, čo je masívne uvoľňovanie endotelových buniek v trombotickej mikroangiopatii, a považuje sa za dôležitý mechanizmus zvýšenej agregácie krvných doštičiek, Tieto veľmi veľké multiméry sa účinnejšie ako bežné receptory viažu na doštičkovú membránu, čo vedie k rýchlej tvorbe trombov v mikrovaskulatúre. Veľké multiméry. B. Stanovené v obehu pacientov s trombózou trombocytopenickej purpury a vymiznú po zotavení, je pravdepodobne spôsobené skutočnosťou, že ich nadmerné množstvo počas akútneho ochorenia presahuje kapacitu proteolýzy. Perzistencia multimérov na potlač. B. Pri trombotickej trombocytopenickej purpure spojenej s nedostatkom proteáz, ktoré ich štiepia. V rodinných prípadoch je toto ochorenie vrodenou a trvalou chybou s formami získanej trombotickej trombocytopenickej purpury - prechodné z dôvodu prítomnosti inhibičných protilátok.

Patogenéza D-HUS je menej známa. Väčšina prípadov je spojená s vystavením účinkom liekov alebo iných faktorov, ktoré vedú k poškodeniu endotelu alebo zvýšenej mikrovaskulárnej trombóze. Pri familiárnych formách ochorenia je v krvnej plazme detegovaná nízka hladina komplementárnej zložky C3, čo je dôsledkom nedostatku proteínového faktora H, ktorý reguluje alternatívny spôsob aktivácie komplementu. Príčinou tohto defektu sú početné mutácie v géne pre H-faktor. V dôsledku straty regulačného účinku H-faktora dochádza k neustálej aktivácii komplementu, čo vedie k poškodeniu endotelu a mikrotrombogenéze.

Hlavné príznaky HUS/TTP: trombocytopénia, hemolytická anémia, zlyhanie obličiek - priamo súvisia s intrasofaryngeálnou trombózou. Trombocytopénia je dôsledkom aktivácie, následnej konzumácie krvných doštičiek vo vaskulárnom endoteli poškodených častí, hemolytickej anémie - lézií erytrocytov pri kontakte s mikrovaskulatúrou plniacou tromby. Ovplyvnená funkcia obličiek je spojená s ischemickým poškodením v dôsledku zníženej perfúzie v dôsledku trombotickej oklúzie intrarenálnych ciev.

Pathhomorfológia trombotickej mikroangiopatie

Bez ohľadu na základnú príčinu a patogenetické mechanizmy je morfologický obrazec pre všetky formy trombotickej mikroangiopatie rovnaký. Patologická renálna patológia, charakteristická pre trombotickú mikroangiopatiu, je charakterizovaná poškodením endotelu a trombózou malých ciev, primárnym poškodením arteriol a glomerulárnou ischémiou. Hlavnými morfologickými znakmi sú trombotická napučiavajúca mikroangiopatia endotelových buniek s ich odtrhnutím od bazálnej membrány, expanzia subendoteliálneho priestoru od akumulácie novo vytvoreného membránového materiálu. Trombotická mikroangiopatia je zvláštny typ vaskulárnej lézie, pri ktorej trombóza a nekróza renálnych artérií a arteriol nie sú sprevádzané bunkovou infiltráciou cievnej steny.

Histologický obraz hemolyticko-uremického syndrómu závisí od tvaru a veku pacienta. Existujú 2 hlavné typy patológie, ktoré je možné prekonať. D + HUS u detí do 2 rokov sa vyznačuje hlavne glomerulárnymi léziami. V počiatočných štádiách ochorenia prevládajú tromby v glomerulárnych kapilárach bez alebo s minimálnym poškodením arteriol. Po niekoľkých mesiacoch vo väčšine glomerulov zmeny prakticky zmiznú, ale niektoré glomeruly sú sklerotizované. Vo väčšine klinicky závažných prípadov sa pozoruje fokálna kortikálna nekróza. Difúzia kortikálnej nekrózy, ktorú v roku 1955 opísal S. Gasser, je dnes extrémne zriedkavá.

Trombotická trombocytopenická purpura je charakterizovaná porážkou mikrocirkulačného lôžka nielen obličiek, ale aj mozgu, srdca, pankreasu, nadobličiek. Morfologické zmeny obličiek s trombotickou trombocytopenickou purpurou sú podobné ako u arteriolárneho typu lézií pri hemolyticko-uremickom syndróme.

Pri všetkých formách trombotickej mikroangiopatie má glomerulárna lézia fokálnu povahu, preto všeobecne postihuje iba určité segmenty glomerulov. Dôležitými vlastnosťami trombotickej mikroangiopatie je zahustenie výfukových a glomerulárnych bazálnych membrán, ktoré môžu simulovať maľovanie mezangiokapilárnou glomerulonefritídou. Mesangiolýza a aneuryzmatická dilatácia kapilár a arteriol glomerulov boli zaznamenané v obličkových biopsiách u malého počtu pacientov s trombotickou mikroangiopatiou. Imunohistochemické vyšetrenie pre všetky typy trombotickej mikroangiopatie identifikuje fibrínové usadeniny v kapilárach a arteriolách glomerulov, s trombotickými trombocytopenickými purpurovými usadeninami IgG možno zistiť, keď je hemolyticko-uremický syndróm - IgM a C3 - pozdĺž steny kapiláry. Po pretrvávajúcich akútnych formách trombotickej mikroangiopatie sa môže vyvinúť ložisková segmentálna glomeruloskleróza, ktorá sa zvyčajne zistí u pacientov s pretrvávajúcou predĺženou hypertenziou.

Klasifikácia trombotických mikroangiopatií

• Hemolyticko-uremický syndróm
  • typické
  • Atipichnыy
  • dedičný
• Trombotická trombocytopenická purpura
  • akútna
  • Opakujúca sa kronika
  • dedičný

II. Sekundárne formy spojené s: tehotenstvom a pôrodom (preeklampsia-eklampsia, HELLP syndróm)

• malígna hypertenzia
• systémové ochorenia (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia)
• antifosfolipidový syndróm
• zhubné nádory
• transplantácia orgánov a tkanív
• HIV infekcia
• lieková terapia
• ďalšie stavy a stavy (pankreatitída, glomerulonefritída,
• aortokoronárny bypass, umelé srdcové chlopne)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

---