Trombóza povrchových žíl - kedy brať lieky, kedy operovať • praktický lekár online

To je tiež často podceňované a nesprávne diagnostikované v postupoch praktických lekárov: povrchová žilová trombóza. Dnes vieme, že je často spojená s nezistenou hlbokou žilovou trombózou a zriedkavejšie s pľúcnou embóliou. Možnosti liečby zahŕňajú antikoaguláciu počas šiestich týždňov alebo chirurgickú rehabilitáciu.

Tromboflebitída je definovaná ako trombóza a zápal povrchových žíl a ich okolia. Má patofyziologické a histologické podobnosti s hlbokou žilovou trombózou. Súčasné usmernenie ju preto tiež označuje ako povrchovú žilovú trombózu (OVT), ktorá sa zvyčajne v priebehu povrchovej žily javí ako bolestivá, začervenaná a prehriata šnúra [1]. Povrchová venózna trombóza primárne kŕčových žíl sa nazýva varikotrombóza. Odlišuje sa od tromboflebitídy, povrchovej trombózy primárne zdravých žíl. Príčiny môžu byť B. byť systémovými chorobami, ako sú autoimunitné choroby, vaskulitídy a nádory. Tromboflebitída sa môže tiež vyvinúť iatrogénne, idiopaticky, septicky alebo v dôsledku traumy [2].

Prevalencia OVT je okolo 5% [3]. Nie sú k dispozícii jasné údaje o incidencii. V publikáciách sa odhaduje na jedno až desať promile - so sezónnym nárastom na jar a na jeseň [4].

Rozhodli sme sa podstúpiť chirurgické ošetrenie rehabilitáciou varikotrombózy v tumescentnej lokálnej anestézii za stacionárnych podmienok (obr. 1c). Na profylaxiu pooperačnej trombózy sa odporúčala liečba heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou počas desiatich dní a kompresná liečba s použitím kompresných pančúch KKL II A-D počas šiestich týždňov.

Ako alternatívu možno uviesť konzervatívnu liečbu fondaparínom v dávke 2,5 mg jedenkrát denne s.c. počas šiestich týždňov v kombinácii s kompresnou terapiou. Až v druhom kroku, po odznení príznakov, mohla chirurgická rehabilitácia prebehnúť v bezpríznakových intervaloch. Z dôvodu výhody okamžitého zbavenia sa bolesti po chirurgickom odstránení sa pacient rozhodol pre okamžitú chirurgickú rehabilitáciu.

Sťažnosti a riziká

Pacienti s OVT idú primárne k svojmu rodinnému lekárovi, menej často k phlebologovi priamo. Príznaky zápalu sú Rubor, Calor, Dolor, Tumor a Functio laesa (obr. 1a - 1b, obr. 2). Medzi bežné diferenciálne diagnózy patrí hypodermatitída, stázová dermatitída, erysipel (obr. 3) a abscesy. Niekedy majú pacienti aj „blchy a vši“. V prípade pochybností môže laboratórium pomôcť s parametrami zápalu. Pozitívne D-diméry nie sú účinné, pretože môžu byť pozitívne pri erysipelách a trombóze povrchových žíl a takmer vždy sa zvyšujú pri hlbokej žilovej trombóze. Na rozdiel od erysipela varikotrombóza zvyčajne nemá všeobecné príznaky, ako je horúčka a zimnica.

Obzvlášť často sú postihnutí pacienti s chorobami, ktoré ovplyvňujú triádu Virchow v cievnom systéme (tabuľka 1). To vysvetľuje častý výskyt v kŕčových žilách v dôsledku pomalších prietokových podmienok.

Čo robiť, čo brať do úvahy?

Ak existuje podozrenie na OVT, mala by sa vždy vykonať anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a ultrazvuková diagnostika (tabuľka 2). Ultrazvuk je obzvlášť dôležitý v diagnostike. Dôvod: Podľa štúdie POST sa OVT často rozširuje podstatne ďalej ako vonkajší klinický vzhľad. Rozsiahle OVT môže viesť k asymptomatickej hlbokej žilovej trombóze v 30% prípadov a pľúcnej embólii až v 4% [5]. V prípade proximálne umiestnených trombóz sa preto zvyčajne odporúča ďalšia diagnostika pomocou kompresnej sonografie, aby sa vylúčila hlboká žilová trombóza [6]. Ako súčasť OVT by sa mali vždy vyšetrovať obe končatiny kvôli riziku autochtónnych trombov.

Aké sú tam terapie?

Terapia OVT závisí od postihnutej končatiny a rozsahu. Tromboflebitída hornej končatiny je zriedkavá a vyvíja sa napr. B. po intravenóznej liečbe zavedenou venóznou kanylou. Toto sa zvyčajne lieči iba lokálne a symptomaticky gélmi obsahujúcimi heparín alebo perorálnymi protizápalovými liekmi pod ochranou žalúdka. Môže pomôcť krátka imobilizácia a kompresná terapia.

Oveľa častejšie sú postihnuté žilové cievy dolných končatín. V závislosti od lokalizácie existujú štyri rôzne formy:

Jednotlivé varixy malého lúmenu
Varikotrombóza veľkej safény alebo malej safény alebo veľkých vetiev má varixy dlhšie ako 5 cm a vzdialené viac ako 3 cm od kríža alebo
Varikotrombóza dlhšia ako 5 cm a menej ako 3 cm do miesta, kde sa spája s hlbokým žilovým systémom
Dosiahnutie trombu v hlbokom žilovom systéme

Liečba závisí od rozsahu a umiestnenia [7]. Varikotrombózu možno v zásade liečiť konzervatívne alebo chirurgicky [4].

Operatívna terapia: okamžite alebo neskôr

Chirurgická rehabilitácia sa má vykonať buď v akútnej fáze - počas prvých 14 dní, keď je trombus ešte čerstvý - alebo v bezpríznakových intervaloch. Výhodou operácie je súčasné ošetrenie kŕčových žíl a trombózy povrchových žíl, ako aj okamžitá pooperačná bezbolestnosť. Pooperačne je nevyhnutná dlhodobá profylaxia trombózy na základe liekov a protizápalová liečba pod ochranou žalúdka. Zvýšená miera pooperačných komplikácií sa označuje za nevýhodu okamžitej chirurgickej rehabilitácie [8].

Kedy liečiť konzervatívne?

V prípade povrchových trombóz v jednotlivých vetvových varixoch sa odporúčajú miestne opatrenia, ako je ochladenie, kompresia a ak je to potrebné, gély obsahujúce heparín. Okrem toho sa podľa potreby môžu pod ochranu žalúdka nesteroidné protizápalové lieky. Nízkomolekulárne heparíny sú účinné, ale štúdie preukázali, že nie sú lepšie ako čisté lokálne terapie. V jednotlivých prípadoch môže byť užitočný rez s následnou expresiou trombu (pozri tabuľku 3).

Ak sú postihnuté väčšie varixy vetvy, veľká saféna alebo malá saféna s dĺžkou viac ako 5 cm, je potrebné vykonať antikoaguláciu - uprednostňuje sa fondaparinux ako jediný schválený liek pre túto indikáciu s profylaktickou dávkou 2,5 mg jedenkrát denne s.c. na štyri až šesť týždňov. Dôležitá je dostatočne dlhá medikamentózna liečba. Ak sa použije príliš krátko (jeden až dva týždne), riziko relapsu je vysoké. Účinné sú aj nízkomolekulárne heparíny, ktoré však pre túto indikáciu nie sú schválené. Štúdie ukazujú, že terapeutická dávka aj semi-terapeutická dávka týchto látok je lepšia ako profylaktická dávka, aby sa zabránilo hlbokej žilovej trombóze [2].

Štúdia SURPRISE dokázala, že rivaroxaban v dávke 10 mg jedenkrát denne nie je v prevencii tromboembolických komplikácií horší ako fondaparinux [9]. Pretože sa však nejedná o registračnú štúdiu, dá sa očakávať, že rivaroxaban nebude pre túto indikáciu v blízkej budúcnosti schválený. V prípade OVT, ktorá dosahuje menej ako 3 cm od úst v hlbokom žilovom systéme, sa má s ňou zaobchádzať ako s hlbokou žilovou trombózou. To znamená terapeutickú antikoaguláciu najmenej tri mesiace (dlhšie v závislosti od cievy) kombinovanú s kompresnou terapiou [2]. Okrem antikoagulácie by mala byť liečba OVT sprevádzaná kompresívnou liečbou, zvyčajne počas troch mesiacov, kým príznaky úplne neustúpia. U mladších pacientov možno zvážiť aj skríning trombofílie. U pacientov s podozrením na tromboflebitídu alebo s opakujúcou sa varikotrombózou sa má vykonať prehľad nádorov primeraných veku.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2018; 40 (15) strán 16-20