Všetko, o čom potrebujeme vedieť; Komorová tachykardia; Vojenská pohotovostná fakultná nemocnica
Všetko, čo potrebujeme vedieť o „ventrikulárnej tachykardii“
Komorová tachykardia sa týka akejkoľvek srdcovej frekvencie vyššej ako 100 úderov za minútu, ktorá vychádza distálne od Hissovho zväzku. Rytmus môže pochádzať z aktívneho komorového myokardu a/alebo systému distálneho vedenia.
Ventrikulárna tachykardia spôsobuje dôležité príznaky ako synkopa, palpitácie a dýchavičnosť. Je to spojené so zvýšeným rizikom náhlej smrti. Najčastejšie sa vyskytuje na srdci postihnutom ischemickou chorobou, pri ktorom je jazva na myokarde substrátom pre elektrický návrat. Často je spojená s hemodynamickou nestabilitou, najmä ak je ovplyvnená ľavá komora alebo ak je srdcová frekvencia veľmi rýchla.
Komorová tachykardia sa môže vyvinúť, keď pacient nemá žiadny iný stav, známy ako idiopatická ventrikulárna tachykardia, a má tendenciu byť nebezpečnejšia ako iné príčiny komorovej tachykardie.
Medzi ďalšie príčiny, ktoré môžu spôsobiť ventrikulárnu tachykardiu, patria: osobná anamnéza infarktu myokardu, ktorý ovplyvnil jednu alebo obe komory, vrodené srdcové choroby, ako je Fallotova tetralógia alebo predĺžený syndróm QT, dilatovaná a hypertrofická kardiomyopatia, myokarditída, hypokaliémia a lieky. niektoré tabletky na chudnutie, najmä tie, ktoré obsahujú efedrín.
Niektorí pacienti s komorovou tachykardiou nemajú žiadne príznaky. U tých, ktorých klinický obraz je zrejmý, zahŕňa dýchavičnosť, závraty, synkopu, prekordiálnu bolesť a pocit, že srdce poskočilo alebo bilo. Pacient môže mať hypotenziu, v závažných prípadoch zástavu srdca a kolaps.
V niektorých prípadoch komorovej tachykardie nie je potrebná žiadna liečba bez srdcových chorôb. Ak je to potrebné, najvhodnejšia je farmakologická s látkami, ktoré zastavujú abnormálny srdcový rytmus a zabraňujú jeho opakovaniu. V posledných rokoch alternatíva k liekovej terapii zahŕňa katétrovú abláciu, ktorá sa odporúča u pacientov bez srdcového ochorenia alebo u pacientov s určitými typmi tachykardie. U pacientov so srdcovými chorobami sa používajú implantovateľné defibrilátory, ktoré uvoľňujú elektrický šok do srdca, aby sa obnovila normálna elektrická aktivita.
Možnosťou je aj chirurgický zákrok. Pred týmto zákrokom sa určí mapa srdca, aby sa opatrne identifikovali arytmogénne oblasti, z ktorých tachykardia pochádza. Počas operácie sú tieto oblasti vyrezané. U pacientov s infarktom myokardu je chirurgický zákrok sprevádzaný obtokovými technikami na obnovenie normálneho prietoku krvi. Chirurgický zákrok možno odporučiť aj pacientom, u ktorých sa nevykonáva medikamentózna terapia alebo ktorým je potrebné odstrániť ventrikulárnu aneuryzmu alebo opraviť chybnú srdcovú chlopňu.
V mnohých prípadoch sa nedá zabrániť počiatočnej epizóde komorovej tachykardie. Len čo je diagnostikovaná komorová tachykardia, liečba môže pomôcť zabrániť budúcim epizódam. Pacienti môžu prijať zdravé srdcové stratégie, ktoré znižujú ich predispozíciu na vývoj rizikových faktorov, ako je napríklad ischemická choroba srdca.
Patogenéza ventrikulárnej tachykardie
Ventrikulárna tachykardia je všeobecný pojem, ktorý zahŕňa akýkoľvek rýchly rytmus, vychádzajúci z komôr, nad 100 - 120 úderov za minútu. V závislosti od mechanizmu arytmie určuje závažnosť klinických príznakov naliehavosť, s akou sa musí komorová tachykardia liečiť. Počas komorovej tachykardie sa srdcový výdaj znižuje kvôli rýchlej frekvencii a nedostatku koordinovaných predsieňových kontrakcií. K hemodynamickej intolerancii môže prispievať aj ischémia a mitrálna regurgitácia. Hemodynamický kolaps je bežnejší, keď je prítomná dysfunkcia ľavej komory alebo pri veľmi rýchlych frekvenciách. Zníženie srdcového výdaja môže byť výsledkom nízkej infúzie myokardu, zmeny inotropnej odpovede a degenerácie do komorovej fibrilácie s náhlou smrťou.
Atrioventrikulárna disociácia je prítomná v polovici epizód komorovej tachykardie. K tomu dôjde, keď sínusový uzol depolarizuje predsiene na svoju normálnu frekvenciu, ktorá je nižšia ako patologická centrická frekvencia. P-vlny je možné pozorovať medzi komplexmi QRS alebo v rámci nich, ale tieto dve majú rôzne frekvencie. Môžu sa vyskytnúť fúzované rytmy so zmiešanou morfológiou.
Monomorfná ventrikulárna tachykardia
Keď je sekvencia aktivácie komôr konštantná, elektrokardiografický obrazec zostáva rovnaký a rytmus sa nazýva monomorfná ventrikulárna tachykardia. Monomorfná ventrikulárna tachykardia je častejšia u pacientov so základným štrukturálnym ochorením srdca. Existuje oblasť pomalého riadenia, najčastejšie zjazvením v dôsledku predchádzajúceho infarktu myokardu, primárnej kardiomyopatie, chirurgického zákroku, hypertrofie a degenerácie svalov. Reentry tachykardia nastáva, keď elektrická vlna prechádza zónou pomalého vedenia, čo umožňuje repolarizáciu elektrického obvodu. Vlna sa vláme do jazvy, aktivuje komory a znovu vstupuje do oblasti pomalej jazdy.
Monomorfná ventrikulárna tachykardia je pomenovaná podľa miesta pôvodu, najbežnejšie oblasti sú ľavá komora, pravá komora, medzikomorová priehradka a koreň aorty.
Polymorfná ventrikulárna tachykardia
K tomu dôjde, keď sa komorové aktivačné sekvencie líšia. Môže byť viditeľný so štrukturálnym ochorením srdca alebo bez neho. Ak sa pozoruje pri syndróme predĺženého QT, nazýva sa to torsade de pointes. Medzi príčiny patria určité lieky a dedičné srdcové chyby v štruktúre a expresii iónových kanálov. Najbežnejšie príčiny sú chinidín, erytromycín, haloperidol.
Ventrikulárna tachykardia a torsade de pointes sa pozorujú aj mimo liekov, u pacientov s normálnym srdcom, ale s genetickými poruchami, ktoré ovplyvňujú výkon alebo intracelulárne spracovanie iónových kanálov. Príklady: syndróm predĺženého QT, syndróm krátkeho QT, Brugadov syndróm, idiopatická ventrikulárna fibrilácia a familiárna katecholamínergická ventrikulárna tachykardia.
Druhým variantom komorovej tachykardie je zrýchlený idioventrikulárny rytmus, niekedy nazývaný pomalá komorová tachykardia je arytmia s frekvenciou 60-100 úderov za minútu. Zvyčajne sa vyskytuje na postihnutom ischemickom alebo štrukturálnom srdci, je prechodný a zriedka súvisí s hemodynamickou nestabilitou alebo kolapsom.
Príčiny a rizikové faktory
Ventrikulárna tachykardia je dôsledkom ischemickej alebo štrukturálnej choroby srdca alebo poruchy elektrolytov (hypokaliémia, hypokalciémia, hypomagneziémia).
Môže to byť tiež vyvolané nasledujúcimi faktormi:
a) spotreba sympatomimetických látok: kofeín, kokaín, metamfetamín
b) lieky, ktoré predlžujú QT komplex: antiarytmiká triedy 1A, droperidol, fenotiazidy
c) reumatické choroby: systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída
d) vrodené srdcové ochorenie: náhla ventrikulárna dysplázia, Fallotova tetralógia
e) toxicita pre digitalis
f) ischémia, zápal a spánkové apnoe
g) mechanické príčiny: nádory myokardu, intraventrikulárne katétre
h) metabolické príčiny: poruchy elektrolytov, acidémia, hypoxia, horúčka
i) zápalové príčiny: vírusová karditída a iná myokarditída
j) elektrické myopatie: Brugadov syndróm, patologický syndróm QT.
príznaky a symptómy
história
1. sleduje zber údajov o komorovej arytmii, ako napríklad:
2. prítomnosť a závažnosť príznakov
3. prítomnosť príznakov pri vykonávaní dcérskych cvičení
4. predchádzajúce srdcové intervencie a diagnózy
5. rodinná anamnéza naznačujúca dedičné choroby
6. nedávne užívanie nelegálnych drog alebo liekov.
Väčšina pacientov s ventrikulárnou tachykardiou má príznaky charakteristické pre srdcovú ischémiu alebo hemodynamickú nestabilitu.
Medzi hlavné príznaky a príznaky patrí:
a) nepohodlie na hrudníku, dýchavičnosť, nevoľnosť
b) diaforéza, búšenie srdca, úzkosť alebo pocit bezprostrednej smrti
c) synkopa a presynkopa.
Synkopa
Srdcová synkopa je na rozdiel od nervovej sprostredkovanej charakterizovaná náhlym nástupom spojeným s cvičením, inkontinenciou, kŕčmi a rýchlym zotavením, keď je arytmia prechodná. Palpitácie sú bežné pri srdcovej a nervovo sprostredkovanej synkope. Počas benígnych epizód sú tieto palpitácie opísané ako silné údery pri nízkej frekvencii v porovnaní s rýchlym pulzom identifikovaným pri tachykardii, ktorá spúšťa synkopu. Synkopa v prítomnosti známej alebo zjavnej choroby srdca vyžaduje predpoklad existencie závažnej arytmie.
Pre-synkopa alebo závrat
Väčšina pacientov s epizodickými závratmi, miernymi bolesťami hlavy alebo inými presynkopálnymi príznakmi má benígne alebo samolimitujúce diagnózy.
búšenie srdca
Pacienti s ventrikulárnymi extrasystolami a pacienti s pretrvávajúcou arytmiou hlásia symptomatické palpitácie.
Fyzikálne vyšetrenie
Okrem tachykardie je zvýraznený aj stupeň hemodynamickej nestability.
Medzi príznaky kongestívneho zlyhania srdca patria:
hypotenzia, hypoxémia
jugulárna venózna distenzia
Ales záchvaty spôsobené pľúcnym edémom.
Zmena duševného stavu zahŕňa:
úzkosť, nepokoj
letargia, kóma.
Medzi príznaky atrioventrikulárnej disociácie patria:
a. kde nepravidelne pulzuje v jugulárnej oblasti
b) premenlivá intenzita prvého srdcového šumu
c) zmeny systolického tlaku krvi od úderu k úderu.
Vývoj choroby
U pacientov s monomorfnou komorovou tachykardiou riziko úmrtia koreluje so stupňom štrukturálneho ochorenia. Základné ochorenie srdca, ako je ischemická kardiomyopatia, dilatovaná kardiomyopatia, hypertrofická kardiomyopatia, Chagasova choroba a dysplázia pravej komory, sú spojené s monomorfnou alebo polymorfnou komorovou tachykardiou, ktorá degeneruje do komorovej fibrilácie.
Ak je komorová tachykardia spojená s hemodynamickým kolapsom, morbidita u resuscitovaných pacientov môže zahŕňať ischemickú encefalopatiu, akútne zlyhanie obličiek, prechodnú komorovú dysfunkciu, aspiračnú pneumóniu a traumu.
Ak je ventrikulárna tachykardia hemodynamicky tolerovaná, môže tachykardia spôsobiť dilatačnú kardiomyopatiu, ktorá sa rozvinie po niekoľkých mesiacoch a vyrieši sa účinnou kontrolou tachykardie.
Diagnostické
1. Laboratórne štúdie
2. Sérové testy na elektrolyt
hyperkaliémia a hypokaliémia, bez ohľadu na ich etiológiu, sú spojené so zvýšenou komorovou ektopiou a môžu mať vplyv na repolarizáciu
závažná hypokalciémia môže predĺžiť QT interval a umožniť inštaláciu polymorfnej komorovej tachykardie
Hypomagneziémia môže byť klinicky dôležitá u pacientov so srdcovou patológiou v bezprostrednom pooperačnom období.
3. Toxikologické testy
podanie antiarytmík a nelegálnych a rekreačných drog môže spôsobiť ventrikulárnu arytmiu
zameriava sa na detekciu predávkovania tricyklickými antidepresívami, liekmi ovplyvňujúcimi draslíkové kanály (cisaprid) a stimulanciami.
4. Testy funkcie štítnej žľazy
hypertyreóza, vysoké hladiny tyroxínu môžu spustiť ventrikulárnu arytmiu
potreba vyhodnotiť funkciu štítnej žľazy u pacientov užívajúcich amiodarón.
5. Medzi ďalšie laboratórne štúdie patria:
hodnotenie hladín transamináz a bilirubínu
saturácia centrálnej venóznej hladiny kyslíka pomáha hodnotiť hemodynamickú závažnosť arytmie
genetické vyšetrenie na hypertrofickú kardiomyopatiu, predĺžený QT syndróm, Brugadov syndróm a katecholamínergickú polymorfnú tachykardiu.
6. Zobrazovacie testy
Elektrokardiografia umožňuje analýzu morfológie, frekvencie a elektrického substrátu arytmie. Pomáha vylúčiť supraventrikulárnu tachykardiu alebo predsieňové arytmie s blokádou fascikulárneho ramusu. V kombinácii s Holterovým monitorovaním poskytuje elektrokardiografia dostatočné údaje pre počiatočnú diagnostiku väčšiny prípadov komorovej tachykardie.
Medzi elektrokardiografické funkcie, ktoré podporujú diagnostiku ventrikulárnej tachykardie, patria:
atrioventrikulárna disociácia
fúzované údery na začiatku arytmie
trvanie komplexu QRS viac ako 140 ms
QRS os medzi 180-270 stupňami.
Holterov monitoring je záznam elektrickej aktivity srdca v priebehu 24 hodín. Dôraz sa kladie najmä na QT interval a T vlny.
Cvičebný elektrokardiogram spočíva v opakovanom testovaní srdca fyzickými cvičeniami, ktoré pomáha prijať adekvátne farmakologické dávky a špeciálne intervenčné stratégie. Cvičenia na bežeckom páse sú účinné pri opätovnom vytváraní arytmií a umožňujú efektívne vyhodnotiť krvný tlak pri hypertrofickej kardiomyopatii, synkope a ďalších klinických scenároch. Testovanie záťaže je citlivejšie na elektrokardiografické sledovanie.
Rádiografia hrudníka umožňuje rýchle vyhodnotenie ventrikulárnej dilatácie, pľúcneho venózneho tlaku a mechanických vplyvov - komorových katétrov. S rýchlym prístupom k echokardiografii sa význam rádiografie znížil.
Echokardiografia - Všetci pacienti s klinicky významnou ektopiou by mali byť vyšetrení úplne echokardiograficky. Test umožňuje vyhodnotiť funkciu komôr, hrúbku steny, vlastnosti proximálnej koronárnej artérie, nádory a štrukturálne choroby srdca.
Srdcové magnetické rezonančné zobrazovanie sa používa na zvýraznenie srdcových nádorov a dilatačnej kardiomyopatie.
Vykonané postupy
Srdcová katetrizácia zostáva kontroverzná a je obvykle vyhradená pre pacientov so závažnými príznakmi, s arytmiou, pri ktorej je pomocou neinvazívnych metód diagnostika a hodnotenie rizika nemožné. Môže umožniť srdcovú biopsiu na zistenie myokarditídy, umožňuje hemodynamické štúdie, koronárnu angiografiu, ľavú ventrikulografiu, ktorá uľahčuje vytváranie máp komory.
Plánovaná predsieňová a ventrikulárna stimulácia je účinná pri reprodukcii reentrantnej ventrikulárnej tachykardie. Dokáže identifikovať oblasti pomalého vedenia vo voľnej stene pravej komory a septa, ktoré predstavujú reentry substrát.
Diferenciálna diagnostika sa stanovuje za nasledujúcich podmienok: fibrilácia predsiení a komôr, flutter predsiení, torsade de pointes, supraventrikulárna tachykardia, hypokalciémia, hypomagneziémia, pľúcny edém, kongestívne zlyhanie srdca, akútny infarkt myokardu, ventrikulárne extrasystoly, syndróm syndrómu, Wolff-Parkinson-White, zrýchlený idioventrikulárny rytmus.
1. Liečba akútnej komorovej tachykardie
Snaží sa správne diagnostikovať a konvertovať arytmiu. Komorová tachykardia spojená so stratou vedomia alebo hypotenziou je urgentný stav, ktorý si vyžaduje okamžitú kardioverziu pri energii 100-200 J s dvojfázovým šokom.
Ak je hemodynamicky stabilný a neexistujú dôkazy o koronárnej ischémii alebo srdcovom infarkte, je možné konverziu rytmu vykonať pomocou kardioverzie alebo intravenóznej liečby. Pred kardioverziou sa zavedie intravenózna linka a elektrokardiograficky sa sleduje. Ak nie je ovplyvnená funkcia ľavej komory, podáva sa amiodarón, potom lidokaín. Ak lekárska terapia nie je úspešná, aplikuje sa synchronizovaná elektrická kardioverzia s energiou 50-200 J a sedácia pacienta.
2. Komorová tachykardia bez pulzu
Je liečená okamžitou defibriláciou, nesynchronizovanou vysokou energiou. Počiatočný elektrický šok je dee 200 J, po ktorom nasleduje šok rovnaký alebo väčší. Ak sa použije jednofázový defibrilátor, šok by mal byť 360 J. Podajú sa vazopresívne látky, urobí sa venózny prístup, doplní sa kyslík a podajú sa antiarytmiká.
3. Nestabilná komorová tachykardia
Vyznačuje sa známkami a príznakmi nedostatočného prísunu kyslíka do životne dôležitých orgánov, prekordiálnymi bolesťami, dýchavičnosťou, hypotenziou a zhoršenou úrovňou vedomia. Táto situácia je okamžite liečená synchronizovanou kardioverziou s počiatočnou energiou 100 J.
4. Stabilná komorová tachykardia
Zvyčajne je charakterizovaná monomorfnou tachykardiou s adekvátnou infúziou. U týchto pacientov sa nevyskytujú príznaky hemodynamickej nestability. Lieči sa amiodarónom, prokaínamidom alebo sotalolom. Synchronizovaná kardioverzia je indikovaná, ak lekárska terapia nedokáže stabilizovať rytmus. Počiatočný šok je 100 J, po ktorom nasledujú vysoké energie.
5. Dlhodobá chirurgická terapia
6. Excízna biopsia
Trvalé ventrikulárne tachykardie sekundárne k fokálnej lipoidnej kardiomyopatii, izolované fibroidy alebo hamartrómy majú úžitok z diagnostickej a terapeutickej excíznej biopsie.
7. Implantácia kardioverteru/defibrilátora
Prístroj sa používa najmä u vysoko rizikových pacientov. Podobne ako pri stimulátoroch je možné tieto zariadenia implantovať transvenózne. Po inštalácii zistí patologické komorové rytmy a zastaví ich zásahom elektrickým prúdom.
8. Ablácia endokardu na katétri
Používa sa pri idiopatickej ventrikulárnej tachykardii (štrukturálne normálne srdce), ale môže sa použiť na zníženie arytmie za prítomnosti kardiomyopatie. U niektorých pacientov sa môže úspešne použiť perkutánna epikardiálna ablácia, keď zlyháva endokardiálna ablácia. Medzi súčasné techniky patrí 3D vyhodnotenie jazvy, izopotenciál alebo vytvorenie aktivačnej mapy, po ktorej nasleduje ablácia vysokofrekvenčnou energiou.
prognóza
Prognóza sa líši podľa konkrétneho srdcového procesu, má však pozitívnu predpoveď, ak je funkcia ľavej komory dobrá. U pacientov s ischemickou kardiomyopatiou a neudržateľnou komorovou tachykardiou sa náhla úmrtnosť za 2 roky blíži k 30%. U pacientov s idiopatickou komorovou tachykardiou je prognóza vynikajúca a hlavným rizikom je synkopa. Avšak pacienti s patologickým syndrómom QT, dyspláziou pravej komory a hypertrofickou kardiomyopatiou sú napriek zachovanej funkcii ľavej komory vystavení zvýšenému riziku náhleho úmrtia.
Úmrtnosť a morbidita pri komorových tachykardiách sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku spontánnej degenerácie komorovej fibrilácie. Aj bez tejto degenerácie môže ventrikulárna tachykardia spôsobiť kongestívne zlyhanie srdca a hemodynamickú nestabilitu so sekundárnou smrťou.