Vírusová gastroenteritída (žalúdočná chrípka)
Akútna gastroenteritída je to častá príčina chorobnosti a úmrtnosti na celom svete. Hnačka sa odhaduje na jednu z 5 najčastejších príčin úmrtia na svete, ktorá najčastejšie postihuje malé deti a neindustriálne krajiny. V priemyselných krajinách je hnačkové ochorenie významnou príčinou chorobnosti vo všetkých vekových skupinách.
Medzi etiológie patrí baktérie, vírusy, parazity, toxíny a lieky. Vírusy sú zodpovedné za významné percento prípadov ľudí v akomkoľvek veku. Vírusová gastroenteritída sa líši od samolimitujúce hnačkové ochorenie spojené s anorexiou, vracaním, nevoľnosťou, malátnosťou alebo horúčkou až do ťažkej dehydratácie s hospitalizáciou alebo dokonca smrťou.
Lekári delia akútnu vírusovú gastroenteritídu do troch kategórií. Prvý je sporadická gastroenteritída u detí, ktorá je najčastejšie určená rotavírus. Druhá je epidemická gastroenteritída, ktorá sa vyskytuje v polouzavretých spoločenstvách (rodiny, inštitúcie, lode, dovolenkové miesta) alebo v dôsledku potravín alebo vodných patogénov. Väčšina infekcií je spôsobená calcivirusuri. Tretia kategória je Akútna sporadická gastroenteritída u dospelých, najčastejšie spôsobená kalcivírusmi, rotavírusmi, astrovírusmi alebo adenovírusmi.
Norovírus každoročne spôsobuje 23 miliónov akútnych gastroenteritíd a sú dominantnou príčinou gastroenteritídy. Zodpovedajú za 80% epidémií v priemyselných krajinách. Rod Norovirus nazývaný Norwalk-like virus je členom rodiny Calciviridae. Je známe, že norovírusy sú častou príčinou gastroenteritída v centrách starostlivosti, na výletných lodiach a u pacientov so zníženou imunitou.
Frekvencia je sezónna. Najvyšší výskyt prípadov rotavírusov je v novembri - do apríla. Záchvaty norovírusu sa vyskytujú častejšie v letných mesiacoch.
Rotavírus je najbežnejším etiologickým činiteľom hnačky u detí.
Klinické spektrum akútnej gastroenteritídy sa pohybuje od symptomatickej infekcie po ťažkú dehydratáciu a smrť. Akútna gastroenteritída sa zvyčajne vyznačuje krátkym prodrómom, miernou horúčkou a vracaním, po ktorých nasledujú 1-4 dni bezkrvné, vodnaté hnačky. Vírusová gastroenteritída je zvyčajne sama obmedzujúca.
Závažné prípady sú pozorované u starších ľudí, detí a osôb s potlačenou imunitou, vrátane pacientov po transplantácii. Rotavírusová gastroenteritída u detí je hlavnou príčinou detskej úmrtnosti v rozvojových krajinách. Kalcivírusy môžu zabiť viac ľudí ako rotavírus. Norovírusy sú najbežnejšou príčinou gastroenteritídy v centrách starostlivosti.
Liečba rotavírusovej hnačky je založená na náhrada stratených tekutín a elektrolytov, v závislosti od stupňa dehydratácie. Aby sa zabránilo dehydratácii, odporúča sa perorálna rehydratácia. Šok, silná dehydratácia a zníženie vedomia si vyžadujú intravenózny zásah.
Probiotiká prispieva k zlepšeniu rovnováhy medzi črevnou mikroflórou. Podávajú sa laktobacily.
Patogenéza a príčiny
Vírus sa šíri z človeka na človeka fekálno-orálnym spôsobom prostredníctvom kontaminovaných potravín a vody. Niektoré vírusy, napríklad norovírusy, sa môžu prenášať dýchacími cestami. Klinické prejavy súvisia s intestinálnou infekciou, presný mechanizmus vyvolania hnačky je však nejasný.
Najobsiahlejšie štúdie sa uskutočnili na rotavírusoch. Prichytávajú sa a vstupujú do zrelých enterocytov na okraji črevných klkov. Spôsobuje štrukturálne zmeny sliznice tenkého čreva vrátane skrátenia klkov a infiltrácie mononukleárneho zápalu do lamina propria.
Infekcia spôsobuje malabsorpciu uhľohydrátov a ich hromadenie v črevnom lúmene spôsobuje inhibíciu reabsorpcie zložiek hnačky. Rotavírus vylučuje enterotoxín, ktorý vedie k uvoľneniu chlóru do lúmenu.
Morfologické abnormality môžu byť malé a štúdie ukazujú, že rotavírus sa môže uvoľniť z epiteliálnej bunky bez jeho zničenia. Na vyvolanie hnačky môže stačiť pripojenie vírusu a vstup do bunky bez smrti. Epitelové bunky syntetizujú a vylučujú početné cytokíny a chemokíny, ktoré riadia imunitnú odpoveď.
Príčiny a rizikové faktory.
Sporadická vírusová infantilná gastroenteritída:
- Rotavírusy skupiny A spôsobujú 25-65% gastroenteritídy
- rotavírusy skupiny C spôsobujú akútne infekcie
- po rotavírusoch sú najdôležitejšou príčinou gastroenteritídy kalcivírusy
- astrovírusová infekcia je spojená s 2–9% prípadov gastroenteritídy
- Enterické adenovírusy sú dôležitou príčinou infantilnej gastroenteritídy.
Epidemická vírusová gastroenteritída:
- Väčšinu prípadov gastroenteritídy u dospelých a detí spôsobujú kalcivírusy: norovírusy, vírusy podobné norskému vírusu, sapovírusy
- chorobu môžu spôsobiť aj rotavírusy a astrovírusy.
Sporadická vírusová gastroenteritída dospelých:
- etiológia zahŕňa kalcivírusy, rotavírusy nepatriace do skupiny A, astrovírusy a adenovírusy.
príznaky a symptómy
Akútna vírusová gastroenteritída vyskytuje sa v ktorejkoľvek vekovej skupine. Závažné prípady sa vyskytujú u detí a starších ľudí. Etiológia sa líši podľa veku. U detí je väčšinou príčinou rotavírus. U dospelých sú najčastejšou príčinou norovírusy.
Klinické spektrum akútnej vírusovej gastroenteritídy sa pohybuje od asymptomatickej infekcie po ťažkú dehydratáciu a smrť. Vírusová gastroenteritída sa zvyčajne vyskytuje krátky prodróm s miernou horúčkou a vracaním, po ktorých nasledujú 1-4 dni bezkrvnej vodnatej hnačky. Vírusová gastroenteritída je sama obmedzujúca zvyčajne.
História by sa mala zameriavať na závažnosť a dehydratáciu. Začiatok, frekvencia, množstvo a trvanie hnačky a zvracania sú dôležitými faktormi pri hodnotení stavu. Dôležitý je perorálny príjem, diuréza a chudnutie. Vírusy sú podozrivými príčinami gastroenteritídy, keď prevláda zvracanie, keď je inkubácia dlhšia ako 14 hodín a keď choroba ako celok trvá tri dni. História cestovania, centrá výživy a starostlivosti sú dôležitými epidemiologickými faktormi.
Mali by ste mať podozrenie na vírusovú príčinu, keď chýbajú príznaky bakteriálnej infekcie: vysoká horúčka, krvavé hnačky, silné bolesti brucha, viac ako šesť stolíc denne a žiadna iná diagnóza nie je naznačená z histórie cestovania, sexuálnych praktík a používania antibiotík.
Faktory spojené s ťažkým a dlhotrvajúcim ochorením sú imunodeficiencie a potlačenia imunity, komorbidít a podvýživy. Smrť vyplýva z dehydratácia a acidóza.
Kritériá podľa Kaplana, ktoré rozlišujú hnačku norovírusu od bakteriálnej hnačky, zahŕňajú:
- vracanie u 50% postihnutých ľudí
- priemerná inkubácia 24-48 hodín
- priemerné trvanie 12-60 hodín
- nedostatočná identifikácia bakteriálneho patogénu v kultúre stolice.
Fyzikálne vyšetrenie môžu byť užitočné pri určovaní etiológie gastroenteritídy a pri hodnotení stupňa dehydratácie. Teplota, krvný tlak a pulz, hmotnosť môžu byť faktormi pri hodnotení závažnosti dehydratácie. Teplota môže byť mierne vysoká. Vysoká horúčka naznačuje bakteriálnu infekciu. Tachykardia, znížený pulz a hypotenzia naznačuje ťažkú dehydratáciu. Stupeň chudnutia môže súvisieť s dehydratáciou a trvaním hnačiek. Je potrebné starostlivo preskúmať sliznice a pokožku. Sucho v ústach, nedostatok sĺz, suchá pokožka, znížený turgor a predĺžená doba plnenia vlasov sú príznaky dehydratácie. Môže byť narušený duševný stav u starších pacientov a detí, najmä ak je znížený krvný tlak a krvný obeh. Vyšetrenie brucha môže preukázať mierna citlivosťa) Silné bolesti brucha naznačujú bakteriálnu infekciu alebo brušnú pohotovosť.
Diagnostické
Laboratórne štúdie:
- pri podozrení na bakteriálnu alebo protozoálnu infekciu sa robí kultivácia stolice, mykoskopické vyšetrenie, hemoleukogram, ELISA na giardiózu
- Detekcia rotavírusu sa robí pri podozrení na bakteriálnu infekciu alebo pri kultivácii prvokov, stolici, mykoskopické vyšetrenie, hemoleukogram, ELISA na giardiózu
- Detekcia rotavírusu sa vykonáva testovaním antigénu v stolici alebo aglutináciou latexu
- Predpokladá sa, že protilátky proti vírusu sa vylučujú stolicou prvý deň choroby
- Na detekciu kalcivírusu sa odoberajú vzorky stolice a zvracania
- uskutoční sa polymerizačná reťazová reakcia
- fekálna vírusová koncentrácia norovírusu koreluje s trvaním ochorenia.
Odlišná diagnóza je spôsobený nasledujúcimi chorobami: amebiáza, apendicitída, infekcie Campylobacter, kolitída spôsobená Clostridium difficile, infekcie Escherichia coli, otrava jedlom, bakteriálna gastroenteritída, giardiáza, intraabdominálna sepsa, salmonelóza, shigelóza.
Liečba
Liečba rotavírusovej hnačky je založená na náhrada stratených tekutín a elektrolytov v závislosti od stupňa dehydratácie. Liečba orálnou rehydratáciou sa odporúča na prevenciu a liečbu skorej dehydratácie a na pokračovanie substitučnej liečby pri trvalom úbytku tekutín.
Šok, silná dehydratácia a porucha vedomia si vyžadujú intravenóznu liečbu. U detí s hnačkami, ktoré nie sú dehydrované, by sa malo pokračovať v osobitnej strave pre vekové skupiny. Keď sú deti so strednou dehydratáciou rehydratované, ukončí sa špeciálne kŕmenie.
Podávanie antiemetík a antidiareálnych látok u malých detí je to kontraindikované. Niekoľko štúdií ukazuje, že antirotavírusový imunoglobulín, hovädzie kolostrum alebo ľudské mlieko môžu znížiť frekvenciu a trvanie hnačiek. Štúdie naznačujú, že doplnky zinku môžu znižovať závažnosť a trvanie ochorenia.
Probiotiká sú nepatogénne živé mikroorganizmy, ktoré hostiteľovi prinášajú lekárske výhody. Pomáhajú obnoviť rovnováhu normálnej črevnej flóry, aj keď presný mechanizmus účinku nie je úplne známy. Údajné mechanizmy zahŕňajú potlačenie rastu alebo invázie patogénnych baktérií, zlepšenie funkcie bariéry sliznice a účinky na imunitný systém.
Literatúra ukazuje významný prínos podávania probiotík najmä u detí pri liečbe akútnych vodnatých hnačiek, najmä pri rotavírusovej infekcii. Označenými mikroorganizmami sú Lactobacillus casei a S. boulardii.