Z LIEČIVEJ FAKULTY PROFESIONÁLNEJ UNIVERZITY v Regensburgu
1 Z LÉČEBNEJ FAKULTY PROFESIONÁLNEJ UNIVERZITY v Regensburgu. DR. MED. E.-D. KREUSEROVO ODDELENIE HEMATOLÓGIE A INTERNISTICKEJ ONKOLÓGIE IMPLEMENTÁCIA DEFINOVANEJ PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY PRE PACIENTOV TUMORU POD CHEMO A PROTIPOLOČNOU TERAPIOU: VYHĽADÁVACIA ŠTÚDIA OBSAHU, ktorú v auguste 2012 predstavil doktorát medicíny na univerzite v Susanne.
3 Z LÉČEBNEJ FAKULTY PROFESIONÁLNEJ UNIVERZITY v Regensburgu. DR. MED. E.-D. KREUSEROVO ODDELENIE HEMATOLÓGIE A INTERNISTICKEJ ONKOLÓGIE IMPLEMENTÁCIA DEFINOVANEJ PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY PRE PACIENTOV TUMORU POD CHEMO A PROTIPOLOČNOU TERAPIOU: VYHĽADÁVACIA ŠTÚDIA OBSAHU, ktorú v auguste 2012 predstavil doktorát medicíny na univerzite v Susanne.
4 Dekan: Prof. Dr. DR. Torsten E. Reichert 1. reportér: Prof. Dr. med. E.-D. Kreuser 2. reportér: PD Dr. Karl-Peter Ittner Deň ústnej skúšky: 26. augusta 2013
5 1 Obsah Strana 1. Úvod Neúmyselné chudnutie a podvýživa u pacientov s nádorom Definícia a príčiny podvýživy Definícia a príčiny kachexie nádoru Patogenéza nádorovej kachexie Metabolické následky nádorovej kachexie Aspekty relevantné k prognóze Diagnóza podvýživy a kachexie nádoru Subjektívne globálne hodnotenie (SGA) Hodnotenie zloženia tela: bioelektrické zloženie Analýza (BIA) Pokyny na výdaj a dodávku energie pre parenterálnu výživu Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) a Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu e. V. (DGEM) Indikácia nutričnej terapie Terapeutické ciele parenterálnej výživy Odporúčané množstvá substrátu Logistika parenterálnej výživy v stacionárnych a ambulantných zariadeniach Výber katétra Otázka 28
6 2 3. Materiál a metódy Kolektívne kritériá pre pacienta Parametre pozorovania a časové intervaly Vykonanie analýzy bioelektrickej impedancie (BIA) História výživy: 24-hodinový informačný list Index telesnej hmotnosti, Karnofsky index a kritériá toxicity podľa Národného onkologického ústavu (NCI) Katétrom súvisiace a metabolické komplikácie Liečba nádorov Začatie definovanej terapie parenterálnou výživou (PE) Vytvorenie terapeutického plánu a použitých výživových riešení Implementácia terapie Terapia a ciele štúdie Kritériá pre ukončenie nutričnej terapie Štatistické metódy Podpora a financovanie štúdie Výsledky Zloženie skupiny pacientov Vek, pohlavie a rozmery tela Nádorové jednotky a štádia nádoru Vykonané chemoterapie Príjem kalórií perorálne na začiatku Parametre analýzy bioimpedancie PE na začiatku PE Trvanie liečby parenterálnou výživou Parametre merania v priebehu času Telesná hmotnosť v priebehu času počas PE BMI v priebehu času počas PE 53
7 Vývoj orálneho kalorického príjmu počas PE Karnofsky index v priebehu času v priebehu parametrov PE BIA v priebehu času: Rezistencia a reaktancia BIA parametre v priebehu času: ECM, BCM, percento buniek a fázový uhol ECM/BCM Výskyt vedľajších účinkov Prežitie počas ukončenia PE Účasť na štúdii Korelácia úbytku hmotnosti, parametrov BMI a BIA Diskusia Úbytok hmotnosti spojený s nádorom a znížený príjem potravy Dôležitosť histórie výživy Indikácia pre parenterálnu výživu Dôležitosť bioimpedančnej analýzy ako metódy merania zloženia tela Korelácia chudnutia, parametrov BMI a BIA Dôležitosť parenterálnej výživy pri podpornej liečbe Zvýšenie orálneho príjmu energie pri PE Stabilizácia telesnej hmotnosti, BMI, parametre BIA a Karnofského index Výskyt príznakov a vedľajších účinkov pri súčasnej liečbe parenterálnou výživou a chemoterapii Parenterálne prežitie Výživa verzus enterálna výživa Implementácia diagnostiky podvýživy a parenterálnej výživy v pokyne S3 pre karcinóm žalúdka 91
8 Zhrnutie všeobecných pomôcok pri rozhodovaní a odporúčaní pre výživu pri chemoterapii alebo ožarovaní podľa smernice S3 Cielená výživová terapia v perioperačnom rámci Realizovateľnosť diagnostiky, implementácie a sieťovania PE v stacionárnej a ambulantnej oblasti Ekonomické aspekty stacionárnej a domácej parenterálnej výživy Zahrnuté sú náklady na parenterálnu výživu Prístavné zariadenie Podvýživa z hľadiska nákladov a rozpočtu Psychosociálne faktory Zhrnutie a výhľad Bibliografia Príloha Schéma klasifikácie dôkazov podľa Oxford 8.2. Klasifikácia tried odporúčaní Hodinový odvolací list 8.4. Formulár žiadosti o parenterálnu výživu 8.5. Anamnézový list 8.6. Kritériá toxicity podľa NCI 8.7. Subjektívne globálne hodnotenie (SGA) 8.8. Plagátové zastúpenie Výročná konferencia DGHO október Etické hlasovanie Univerzity v Regensburgu Ústne a písomné vysvetlenie pacienta Potvrdenie životopisu
11 7 Poruchy výživy. Súhrn rôznych príčin zníženého príjmu potravy je uvedený v tabuľke 1.1. Tabuľka 1.1: Dôvody zníženého príjmu potravy a následnej podvýživy Príčina/oblasť Centrálny príznak Bolesť Gastrointestinálny trakt Mukozitída Lieky Opioidy NSAID 5-HT3 antagonisti atď. Úzkosť, depresia Nevoľnosť, zvracanie Porucha zápachu/chuti Systémová zápalová reakcia Stenóza Vred Porucha motility Zvracanie, gastroparéza, zápcha 1.2. Definícia a príčiny nádorovej kachexie Okrem príčin zníženého príjmu potravy hrá ako príčina nádorovej kachexie kľúčovú úlohu chronická aktivácia systémových zápalových procesov. Tieto spôsobujú takzvaný anorexicko-kachexický syndróm (syndróm anorexie/kachexie súvisiaci s rakovinou (CACS)), ktorý popisuje hyperkatabolický metabolický stav so stratou svalovej hmoty a tukového tkaniva v rovnakom pomere a okrem typických príznakov ako fyzická slabosť a chronická únava., s metabolickými zmenami v zmysle a
22 18 maximálneho napätia; výsledný fázový posun toku prúdu je možné znázorniť vo forme uhla, ktorý sa nazýva fázový uhol (α). Fázový uhol sa počíta priamo z parciálnych odporov R a Xc, a poskytuje tak informácie o obsahu vody v tkanive a integrite bunkových membrán a medzibunkových spojeniach. Obrázok 1.1 ukazuje porovnanie intaktných s poškodenými somatickými bunkami: obrazne povedané, intaktné kypré bunky so stabilným membránovým potenciálom majú vysoký fázový uhol, zatiaľ čo poškodené somatické bunky vykazujú nižší fázový uhol. Obrázok 1.1: Vývoj fázového uhla v porovnaní s neporušenou bunkou (hore: vysoký fázový uhol) a na poškodenej bunke (dole: nízky fázový uhol). od: The BIA Compendium, 3. vydanie, 04/2007, Data Input GmbH, Darmstadt, s láskavým dovolením pani Stuteovej
33 29 3. Materiál a metódy 3.1. Kolektív pacientov Pacienti boli vybraní a zahrnutí do klinickej observačnej štúdie v období od do. Celkom 46 dospelých pacientov, ktorí boli všetci kvôli malígnemu nádorovému ochoreniu v nemocnici Barmherzige Brüder Regensburg alebo na Klinike internej onkológie a hematológie, Med. Klinika 4, do projektu bola zahrnutá ambulantná alebo ústavná liečba. Vstup do štúdie bol nezávislý od pohlavia a typu nádorového ochorenia a štádia nádoru, ale u všetkých pacientov bola indikovaná chemoterapia. Protokol štúdie bol etickou komisiou Univerzity v Regensburgu hodnotený pozitívne. Kritériá zaradenia Okrem povinného písomného vyhlásenia o súhlase so zavedením parenterálnej výživy v rámci štúdie boli pre kolektív pacientov vybrané nasledujúce kritériá zaradenia: - histologicky dokázané nádorové ochorenie - nedobrovoľný úbytok hmotnosti> 10% pôvodnej telesnej hmotnosti pred ochorením za posledných 6 mesiacov - Vek> = 18 rokov - Priemerná dĺžka života najmenej 6 mesiacov - Indikácia pre chemoterapiu - Písomné a verbálne informácie
36 32 merané. Merania sa vykonávajú pomocou bezpečných prúdov. 37 Výživa: 24-hodinový záznamový list 24-hodinový záznamový list sa použil na stanovenie kvantitatívneho príjmu potravy alebo príjmu orálnych kalórií za posledných 24 hodín (pozri prílohu). Pacient dáva osobitne na raňajky, ráno, na obed, popoludní a na večeru pomocou každodenných množstiev, ako sú napr B. Lyžica, kúsok alebo šálka, vstúpte do jedla konzumovaného vo vopred určených tabuľkách a formách (napr. Šálka čaju s dvoma kúskami cukru). Vyhodnotenie a prepočet na množstvo kalórií sa vykonáva počítačovým programom Body mass index, Karnofsky index a kritériá toxicity podľa Národného onkologického ústavu (NCI) Index telesnej hmotnosti Index telesnej hmotnosti (BMI) sa počíta takto: BMI = telesná hmotnosť (kg) telesná výška (m) ² Karnofsky index Pomocou Karnofského indexu je možné všeobecný stav pacientov s nádormi vyhodnotiť alebo klasifikovať pomocou tabuľky 3.3.
42 Príprava plánu liečby a použitých výživových roztokov Po stanovení indikácie výživy sa stanovilo denné množstvo výživového roztoku podľa tabuľky 3.5 v závislosti od aktuálnej telesnej hmotnosti. Pre pacientov v našej štúdii bolo k dispozícii celkovo päť zmesí líšiacich sa množstvom kalórií a tekutín. Všetky vrecká na výživu obsahovali hotový roztok bielkovín, sacharidov a tukov, ako aj elektrolytov a mikroživín. Obrázok 3.2 zobrazuje bežný infúzny vak na výživový roztok s obsahom lipidov. Tabuľka 3.5: Použité výživové roztoky, telesná hmotnosť pacienta, objem, názov vaku, celková energia LT/h kg 1250 ml Nutriflex Lipid Plus 1265 kcal 2 ml/kg BW kg 1500 ml Oliclinomel 3,4% GF-E 1523 kcal 2 ml/kg BW kg 1875 ml Nutriflex Lipid Plus 1900 kcal 2 ml/kg BW kg 2 000 ml Oliclinomel 3,4% GF-E 2030 kcal 2 ml/kg BW> 70 kg 2 500 ml Nutriflex Lipid Plus 2530 kcal 2 ml/kg BW LZ: Trvanie Obrázok 3.2: Príklad vrecka na jedlo (vlastná fotografia)
45 Podpora a financovanie štúdie Finančné prostriedky na uskutočnenie štúdie sprístupnil a zmluvne upravil B. Braun TravaCare. Štúdiu podporila najmä špecialistka na nutričnú lekársku diagnostiku, pani Astrid Schuierer z nemocnice Barmherzige Brüder, predovšetkým v súvislosti so starostlivosťou o pacientov, zhromažďovaním údajov a dokumentáciou. Pracovný pomer tejto zodpovednej študijnej sestry, ako aj zamestnanie štatistika alebo Dr. med. A. Crispina z IBE Mníchov, finančne garantovala B. Braun Trava Care.
46 42 4. Výsledky 4.1. Zloženie skupiny pacientov Vek, pohlavie a telesné merania V období od do boli začaté ďalšie vyšetrenia u 100 pacientov s nežiaducim úbytkom hmotnosti. Do štúdie bolo možné zahrnúť celkovo 46 pacientov, z toho 12 žien (26%) a 34 mužov (74%). 54 pacientov bolo vylúčených z nasledujúcich dôvodov: odmietnutie implantácie portu, odmietnutie parenterálnej výživy, vzdialené miesto bydliska, smrť krátko po prvom skríningu alebo dĺžka života menej ako šesť mesiacov a výživa pomocou PEG. Tabuľka 4.1 sa týka zaznamenaných charakteristík pacienta pred začiatkom liečby parenterálnou výživou alebo v čase zaradenia do štúdie. Chudnutie sa týka zmeny hmotnosti medzi nástupom ochorenia a zaradením štúdie. Tabuľka 4.1: Charakteristiky pacientov v čase zaradenia do štúdie (n = 46) Charakteristika Medián (1. až 3. kvartil) Muži Ženy Vek (roky) 64,0 (55,8 73,9) 70,3 (60,1) 77,0) Výška (cm) 175,0 (172,0 180,0) 166,5 (156,5 172,0) Hmotnosť (kg) 66,0 (58,0 73,5) 62,0 (57), 8-70,3) BMI (kg/m²) 21,8 (19,7 23,2) 21,4 (20,9 27,7) Karnofsky index (%) 65 (60 70) 70 (60 80) ) Hmotnosť pred ochorením (kg) 79,5 (72,0 88,0) 72,7 (62,7 80,0) Strata hmotnosti (kg) 15,0 (23,2 9,5) 10,8 (15, 3 3.7)
47 Entity tumoru a štádiá tumoru Tabuľka 4.2 popisuje entity tumoru, ktoré sa vyskytujú. V kolektíve pacientov boli najčastejšími nádormi gastrointestinálny trakt (70%), najmä žalúdok/dvanástnik (24%) a pankreas (22%). Celkom 42 pacientov (91%) malo solídne nádory. Hematologické neoplazmy boli zastúpené v 9%. Tabuľka 4.2: Nádorové jednotky v kolektíve pacientov Hlavná diagnóza n% karcinóm pažeráka 4 9 karcinóm žalúdka duodenálny karcinóm 1 2 karcinóm hrubého čreva 4 9 karcinóm konečníka 3 7 karcinóm pankreasu bronchiálny karcinóm 3 7 retroperitoneálne tumory 1 2 karcinóm prsníka 2 karcinóm prsníka 1 2 karcinóm obličiek 2 karcinóm prostaty 2 4 karcinóm prostaty 2 4 karcinóm prostaty 2 4 Lymfóm 2 4 Plasmacytóm (mnohopočetný myelóm) 1 2 celkom, 0 tabuliek 4.3, 4.4 a 4.5 ukazujú distribúciu medzi solídnymi nádormi pre príslušné štádium nádoru. Zahrnutie do štúdie bolo nezávislé od šírenia nádoru: všetky stupne T a N boli prítomné medzi solídnymi nádormi podľa klasifikácie TNM. Najčastejšie
Vyskytlo sa 48 44 nádorov so stupňom rozšírenia T3 (14 pacientov, 33%). Väčšina pacientov s informáciami o N-štádiu bola pozitívna na uzliny (štádiá N1-N3: 21 pacientov, 50%). Vzdialené metastázy (M1) boli známe u 21 pacientov, t. J. U 50% pacientov so solídnymi nádormi. Tabuľky 4.3, 4.4 a 4.5: Distribúcia štádií T, N a M v kolektívnom pacientovi T štádium n% KA 1 2 T0 1 2 T1 3 7 TTT Tx 9 21 celkom, 0 N štádium n% KA 2 5 NNNN Nx celkom, 0 M štádium n% CA 1 2 MM Mx 3 7 celkom, vykonané chemoterapie Obrázok 4.1 ukazuje chemoterapie vykonané u našich pacientov. Najčastejšie podávané terapeutické protokoly zahŕňali zlúčeniny platiny v kombinácii s 5-fluóracilom (5-FU) a kyselinou folínovou a gemcitabínom, napr. B. Osem pacientov (17%) dostávalo 5-FU/kyselinu folínovú v kombinácii s cisplatinou a sedem pacientov dostávalo 5-FU/kyselinu folínovú v kombinácii s oxaliplatinou alebo monohydrátom gemcitabínu.
49 45 R-CHOP Avastin + Taxotere Torisel Cyklofosfamid + Vinkristín Docetaxel + Kyselina folínová + 5-FU + Oxaliplatina Vinorelbín Kyselina folínová/5-FU podľa DeGramont Podrobnosti o liečbe CAD FEC Karboplatina + Paclitaxel Cisplatin + EtoposidOL Cisplatin + EtoposidOL Cisplatin + + FOLFIRI kyselina folínová/5-FU/cisplatina (Wilke) Taxotere Gemzar n Obrázok 4.1: Prehľad použitých terapeutických protokolov (n = 46). R-CHOP: rituximab, cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín, prednizolón. 5- FU: 5-fluoruracil. CAD: cyklofosfamid, doxorubicín, dexametazón. FEC: fludarabín, epirubicín, cyklofosfamid. FOLFOX: 5-fluóracil/kyselina folínová, oxaliplatina. FOLFIRI: 5-fluóracil/kyselina folínová, irinotekan. Avastin: Bevacizumab. Gemzar: Gemcitabín. Taxotere: docetaxel. Torisel: Temsirolimus.
50 Orálny príjem kalórií na začiatku PE Medián orálneho príjmu energie v čase zaradenia do štúdie bol 670 kcal za deň u žien (priemer ± štandardná odchýlka 808,8 ± 671,5 kcal/d) a 1105 kcal za deň u mužov (priemer 955 ± 460,6 kcal/d). Nasledujúce obrázky 4.2 a 4.3 ukazujú distribúciu príjmu energie orálne na začiatku parenterálnej výživy pre ženy a mužov; neboli však k dispozícii žiadne údaje o celkovo desiatich pacientoch (štyri ženy, šesť mužov). Obrázok 4.2: Orálny príjem energie (kcal/d) na začiatku: ženy (n = 8)