Zlomené obličky - a teraz pes a mačka
Urémia je častým príznakom, najmä u urgentných pacientov. Asi 1/4 psov a 1/8 mačiek s uremiou trpí potenciálne reverzibilným akútnym poškodením obličiek. V závislosti od príčiny je možné úspešne liečiť až 80% zvierat s akútnym poškodením obličiek. DR. René Dörfelt pojednáva o diagnostických opatreniach a možnostiach terapie vrátane postupov čistenia krvi u pacientov s akútnym poškodením obličiek.
Patofyziológia akútneho poškodenia obličiek
Akútne poškodenie obličiek (AKI) je charakterizované náhlym, potenciálne reverzibilným znížením vylučovacej funkcie obličiek. Patogenéza sa skladá z vaskulárnych, tubulárnych a bunkových odchýlok. V počiatočnej fáze, ktorá trvá iba niekoľko hodín, sú obličky vystavené škodlivej urážke. Interakcia nervových a humorálnych faktorov vedie k hypoperfúzii, vazokonstrikcii, tubulárnemu refluxu, upchatiu tubulov, ischémii, nedostatku ATP, prílivu bunkového vápniku a ďalšej deštrukcii buniek. Počas reperfúzie sa uvoľňujú kyslíkové radikály, čo vedie k ďalšej deštrukcii buniek. V udržiavacej fáze, ktorá trvá niekoľko dní až týždňov, sa objavia príznaky uremie ako únava, zvracanie a anorexia, polyúria, oligúria alebo anúria. Fáza hojenia, ktorá trvá až niekoľko mesiacov, je charakterizovaná delením buniek, odstránením prekážky a pomalým návratom funkcie obličiek.
Diagnóza akútneho poškodenia obličiek
Diagnóza akútneho poškodenia obličiek je založená na anamnéze, klinickom vyšetrení, laboratórnej diagnostike, zobrazovacej diagnostike a histologickom vyšetrení.
Prvý krok - predbežná správa a klinické vyšetrenie
Anamnéza poskytuje prvotné informácie o príčine. Krátke trvanie klinických príznakov, ako je letargia, anorexia a zvracanie, kratšie ako týždeň, naznačuje akútne poškodenie obličiek. Ak príznaky pretrvávajú pri polydipsii/polyúrii a chudnutí, je pravdepodobnejší chronický proces. Mali by ste sa informovať o kontakte s chemikáliami, toxickými rastlinami a chorými zvieratami, ako aj o stave očkovania, traume, diagnostických testoch, liekoch a anestézii. U pacientov so závažnou azotémiou je potrebné počas klinického vyšetrenia venovať osobitnú pozornosť stavu hydratácie, kardiovaskulárnemu systému a palpácii brucha a obličiek. Ďalej by sa mala venovať pozornosť výživovému stavu, srsti, teplote, vredom na ústnej sliznici a jazyku, farbe slizníc, tachypnoe, farbe moču a dyzúrii. Pri normotermii alebo hypertermii sú pravdepodobné infekčné alebo neoplastické príčiny zlyhania obličiek.
Laboratórne vyšetrenie - zistenie ďalších odchýlok
Pri podozrení na zlyhanie obličiek je nevyhnutná podrobná laboratórna diagnostika. Mal by obsahovať krvný obraz v červenej a bielej farbe, test klinickej chémie, test elektrolytov a rozbor moču. Normochromická, neregeneratívna anémia sa často pozoruje pri chronickom ochorení obličiek (CKD), ale môže sa vyskytnúť aj pri AKI. Pri infekčnom AKI sa často pozoruje leukocytóza. Normálny počet bielych krviniek však nie je parametrom na vylúčenie infekcií. Trombocytopénia sa často pozoruje pri leptospírusových infekciách a novotvaroch. Vysoká hladina močoviny a mierna hladina kreatinínu naznačuje prerenálne procesy, ako je dehydratácia, základné srdcové choroby, Addisonova choroba alebo gastrointestinálne krvácanie. U uremických pacientov je fosfát často zvýšený. Pečeňové enzýmy a bilirubín sú čiastočne zvýšené pri vracaní a pri AKI v dôsledku leptospirózy. Pri hyperkaliémii je potrebné brať do úvahy oligúriu, anúriu, postrenálnu urémiu a hypoadrenokorticizmus.
Pri hyperkalciémii môže byť príčinou AKI primárna hyperparatyreóza alebo paraneoplastický syndróm.
Moč poskytuje veľa informácií
Každý pes s AKI by mal byť testovaný na leptospirózu. To je možné pomocou dvojice titrov séra každé 2 - 4 týždne a pomocou PCR v moči. V prípade intoxikácie etylénglykolom je často badateľná vysoká osmolalita séra, veľká aniónová medzera, metabolická acidóza a oxalátia vápnika. Etylénglykol a jeho metabolity v krvi sa dajú zistiť v komerčných laboratóriách.
Röntgenové vyšetrenie brucha umožňuje všeobecné posúdenie veľkosti obličiek a poskytuje prehľad o brušných orgánoch. Pomocou kontrastných vyšetrení je možné preukázať postrenálne príčiny, ako sú prekážky. U AKI je ultrazvukové vyšetrenie obličiek zvyčajne bez akýchkoľvek patologických nálezov. Občas sú obličky zväčšené, objavuje sa kapsulárny edém alebo je obličková kôra silne zhrubnutá a hyperechogénna. Pri chronických zmenách sú často viditeľné malé obličky s hrubým hrboľom s hyperechogénnou kôrou a rozmazanou hranicou kortikálnej drene. Na hodnotenie intrarenálneho prietoku krvi je možné použiť dopplerovské testy. To pomáha odlíšiť AKI od CKD. Okrem toho je možné na diferenciáciu vykonať ultrazvukové vyšetrenie prištítnej žľazy. Na diagnostiku zložitých prípadov je možné použiť biopsie obličiek. Je to užitočné, ak má výsledok vplyv na prognózu alebo terapiu.
Lieková terapia pre AKI
Ak je známa príčina urémie, mala by sa špeciálne liečiť. Základom symptomatickej liečby je cielená intravenózna infúzna liečba. Nedostatok tekutín by sa mal vyrovnať do 2 - 6 hodín. Potom sa potreba údržby a ďalšie straty naplnia prostredníctvom vracania alebo polyúrie. U anurických/oligurických pacientov by sa mala rýchlosť infúzie znížiť na 1/3 udržiavacej dávky + tvorba moču.
Diuretka uľahčuje správu
Pri oligurickom a anurickom AKI je prospešné stimulovať tvorbu moču. Ak to nie je možné pri samotnej infúznej liečbe, môžu sa použiť diuretiká, ako je manitol, furosemid a dopamín. Manitol vďaka svojmu intravaskulárnemu osmotickému účinku zvyšuje prietok krvi obličkami, zmierňuje opuch buniek, zvyšuje intratubulárny tlak a tým pomáha vyplavovať zvyšky buniek a valce. Manitol má tiež antioxidačný účinok. Mal by sa používať až po rehydratácii. Ak po boluse nedôjde k diuréze, ďalšia aplikácia sa nemá robiť. Slučkové diuretiká, ako je furosemid, zvyšujú prietok krvi obličkami, objem moču a spôsobujú diurézu draslíka a vápnika bez zvýšenia rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). V nízkych dávkach dopamín zlepšuje prekrvenie obličiek. Tento účinok sa dá pozorovať najmä u hypotenzných zvierat, ale nie celkom určite u normotenzných zvierat.
Oprava ďalších odchýlok - zlepšuje všeobecný stav a šancu na prežitie
Ak napriek intenzívnej liekovej a infúznej liečbe nedôjde k zlepšeniu, je možné toxíny urémie a tým aj príznaky uremie redukovať pomocou metód peritoneálnej dialýzy (PD) a hemodialýzy (HD) na čistenie krvi. Dialýza sa odporúča pri akútnom poškodení obličiek s hladinami močoviny nad 30 mmol/l, hladinami kreatinínu nad 660 μmol/l a súčasnej neúspešnej liečbe konvenčnými metódami. Nízkomolekulárne neviazané toxíny, ako je etylénglykol, etanol a gentamicín, ale aj voda, sa dajú tiež odstrániť dialýzou.
Ľahko uskutočniteľné - peritoneálna dialýza
Počas peritoneálnej dialýzy sa dialyzát zavádza do brušnej dutiny pomocou katétra a po expozičnom čase sa opäť vypustí. Tento cyklus sa opakuje, kým sa hodnoty obličiek nestabilizujú. Pri krátkodobej dialýze je možné do brucha transkutánne zaviesť odtok hrudníka alebo centrálne venózne katétre. Dlhodobé katétre sa majú zaviesť chirurgicky. Ako dialyzát sa môžu použiť komerčné dialyzačné roztoky alebo roztoky na báze 0,9% NaCl alebo Ringerov roztok s prídavkom glukózy. PD je menej efektívny a výrazne časovo náročnejší ako hemodialýza, musí sa vykonávať za sterilných podmienok, ale vyžaduje si menej technických a finančných výdavkov.
Rýchla a efektívna - hemodialýza