Zvláštnosti liečby u žien s diagnostikovanou sklerózou multiplex; nemocnica
Zvláštnosti liečby u žien s diagnostikovanou sklerózou multiplex
Po predstavení niektorých údajov o liečbe roztrúsenej sklerózy (MS) v predchádzajúcom čísle časopisu v novom sprievodcovi Americkej neurologickej akadémie v roku 2018 odhalíme niektoré črty liečby tohto neurodegeneratívneho ochorenia u žien v plodnom veku, často postihnutých tejto choroby s maximálnym výskytom medzi 20–40 rokmi.
V klinickej praxi stojíme pred konkrétnymi otázkami našich pacientov, na ktoré musíme odpovedať správne a zodpovedne v súlade s aktuálnymi odporúčaniami vypracovanými odborníkmi na základe doteraz zhromaždených dôkazov.
- Toto sú antikoncepčné metódy ovplyvnené liečbou modifikujúcou chorobu (DMT).?
Nezdá sa, že by DMT znižovali účinnosť hormonálnej antikoncepcie, aj keď klinické štúdie liekových interakcií sú obmedzené. Jediné obmedzenie používania kombinovanej hormonálnej antikoncepcie sa týka pacientov s SM s predĺženou nehybnosťou z dôvodu rizika venózneho tromboembolizmu. (1)
- Aké je riziko prenosu choroby na moje dieťa?
Aj keď sa genetické faktory nepovažujú za dedičné ochorenie, prispievajú k riziku SM. Výskyt SM sa líši medzi rôznymi etnickými skupinami žijúcimi pod porovnateľnými vplyvmi prostredia, čo naznačuje genetickú súvislosť. Prítomnosť genetického faktora naznačuje vyššie riziko ochorenia: u príbuzných prvého stupňa je relatívne riziko 2,77%, u príbuzných druhého stupňa 1,02% a u príbuzných tretieho stupňa 0,88%, v r. zatiaľ čo pre bežnú populáciu je riziko 0,3%. (2. 3)
- Choroba ovplyvňuje reprodukčný systém?
Chemoterapeutické alebo cytotoxické látky, ako je mitoxantrón alebo cyklofosfamid, môžu ovplyvňovať plodnosť. Ženy s SM častejšie používajú techniky asistovanej reprodukcie. Ak zlyhajú, riziko relapsu sa zvyšuje po dobu troch mesiacov. Hormóny používané počas procedúr liečby plodnosti môžu zvýšiť riziko aktivity ochorenia. MS a DMT môžu spôsobiť sexuálnu dysfunkciu vrátane erektilnej dysfunkcie alebo ejakulácie. (1, 4, 5, 6)
- Ako postupovať pri plánovaní úlohy?
V tejto súvislosti existujú rôzne prístupy k používaniu DMT pred plánovaním úlohy, ktorá je založená na individualizovaných rozhodnutiach v závislosti od aktivity ochorenia v neliečenom stave: konzervatívny prístup (ukončenie liečby a pokračovanie v antikoncepcii tri až štyri mesiace), semi-konzervatívny prístup (liečba a antikoncepcia sa zastavia súčasne) a aktívny prístup (liečba a antikoncepcia sa zastavia po pozitívnom tehotenskom teste).
V súčasnosti sa v Rumunsku v rámci národného liečebného programu pre roztrúsenú sklerózu používajú tieto DMT: injekčné lieky - glatirameracetát, interferón beta-1b, interferón beta-1a, orálna liečba -, teriflunomid a infúzna liečba - natalizumab. Ich použitie počas tehotenstva sa vo všeobecnosti neodporúča. Čím vyššia je účinnosť lieku, tým vyššie je riziko relapsu po vysadení lieku. Glatirameracetát sa môže používať na neagresívne formy ochorenia, jediné, u ktorých bola z príbalového letáku odstránená kontraindikácia tehotenstva (farmakovigilančná databáza zahŕňajúca viac ako 7 000 tehotenstiev počas 20 rokov). Riziko pre plod je podobné ako u bežnej populácie. Pre IFNβ existuje štúdia, ktorá ukazuje zvýšené riziko potratu, teratogenitu a nižšiu pôrodnú hmotnosť, ale iná, novšia štúdia, neodhaľuje rozdiely od zdravej populácie. (7, 8, 9, 10)
U foriem SM s intenzívnou aktivitou je natalizumab (Tysabri) možnosťou liečby u tehotných pacientok. Dôkazy naznačujú, že s najväčšou pravdepodobnosťou nedochádza k zvýšeniu rizika teratogenity alebo potratu, ak je natalizumab vystavený na začiatku tehotenstva (dôkazy z 355 registrov tehotenstva). Lieky, ktoré sú súčasťou triedy monoklonálnych protilátok, ako je natalizumab, môžu prechádzať placentou v druhom trimestri tehotenstva a maximálny prenos sa dosiahne počas tretieho trimestra. (8, 11, 12)
Natalizumab podávaný počas tehotenstva môže u detí spôsobiť reverzibilné hematologické abnormality. Dá sa zistiť v pupočníkovej krvi novorodenca, ak je matka vystavená lieku v treťom trimestri tehotenstva. Dve štúdie (ktoré nezahŕňali tehotné pacientky) ukázali, že sa nezdalo, že by zmena z natalizumabu na IFNβ alebo GA zabránila ústupu choroby u pacientov s MS. (13, 14, 15, 16)
Sprievodca ECTRIMS/EAN 2018 uvádza tri odporúčania (19–21) pre pacientky s diagnostikovanou SM a tehotenstvom. Odporúčanie 19 poskytuje odporúčanie všetkým ženám v plodnom veku, že DMT nie sú indikované počas tehotenstva, s výnimkou glatirameracetátu 20 mg/ml (konsenzus). Odporúčanie 20 sa vzťahuje na ženy plánujúce tehotenstvo: ak existuje vysoké riziko opätovnej aktivácie ochorenia, do potvrdenia tehotenstva sa má zvážiť použitie interferónu alebo glatirameracetátu. Vo veľmi aktívnych formách možno zvážiť aj pokračovanie v liečbe počas tehotenstva (slabé dôkazy). Odporúčanie 21: u žien s veľmi aktívnym ochorením by sa malo tehotenstvo spravidla oneskoriť; pre tých, ktorí sa aj napriek týmto odporúčaniam rozhodnú otehotnieť alebo majú tehotenstvo neplánované, je možné po úplnom zvážení možných dôsledkov zvážiť liečbu natalizumabom počas tehotenstva. (17)
- Počas perinatálneho obdobia môžem brať vitamíny?
Kyselina listová a vitamín D (do maximálnej dávky 4 000 u.i., v závislosti od hladín vitamínu D u pacientky) sa odporúčajú všetkým pacientkam s SM počas tehotenstva. Vitamín D môže mať dôležité účinky na imunitný systém, nenahrádza však DMT. V súčasnosti nebola stanovená optimálna dávka vitamínu D na zníženie aktivity ochorenia a na zabránenie progresie ochorenia u pacientov s SM. Pozorovacie údaje naznačujú, že cieľová hladina 25-hydroxyvitamínu D v sére by mala byť v rozmedzí 75–100 nmol/l. Je potrebné kontrolovať sérové hladiny, pretože prebytok vitamínu D je toxický. Hodnota materského vitamínu D pod 12 ng/ml počas začiatku tehotenstva bola spojená s dvakrát vyšším rizikom dedičnosti choroby u novorodenca. Národný inštitút excelentnosti v zdravotníctve (NICE) odporúča denné doplnenie 400 jednotkami (10 mcg) vitamínu D. (18, 19, 20)
- Ako môžem liečiť záchvaty počas tehotenstva a laktácie?
Počas tehotenstva je liečba indikovaná metylprednizolónom (MP) vo vysokých dávkach (500 - 1 000 mg) denne počas troch až piatich dní. Počas prvého trimestra gravidity by sa však jeho použitie malo obmedziť iba na závažné ohniská. Ak metylprednizolón nie je dostatočný, možno zvážiť efektívne využitie výmeny plazmy. Koncentrácie MP v materskom mlieku boli výrazne nižšie ako dávky podávané novorodencom vyžadujúcim liekovú terapiu metylprednizolónom pre rôzne ochorenia (0,25 mg/kg). Teoreticky by MP mohol indukovať potlačenie produkcie endogénnych kortikosteroidov. Počas dojčenia je úroveň prenosu MP do materského mlieka veľmi nízka. Pretože liečba metylprednizolónom je krátkodobá, expozícia detí bude veľmi nízka, ak sa dojčí jednu hodinu po infúzii. Počkanie dvoch až štyroch hodín po infúzii ešte viac obmedzí expozíciu dojčiat. (10, 21, 22, 23, 24)
- Aký je vplyv MRI na matku a plod?
Účinok MRI na matku a plod bol hodnotený v nedávnej štúdii s 1 737 expozíciami MRI a 397 expozíciami gadolínium v prvom trimestri gravidity. Expozícia MR nebola spojená s rizikom poškodenia plodu alebo skorého detstva. Užívanie kontrastnej látky na báze gadolínia kedykoľvek počas tehotenstva bolo spojené so zvýšeným rizikom reumatických, zápalových alebo infiltračných stavov kože, úmrtia alebo úmrtia dojčiat. (25)
- Ako interagujú tehotenstvo a choroba?
Samotné tehotenstvo nie je negatívnym prognostickým faktorom pre vývoj SM alebo akumuláciu zdravotného postihnutia. Nezdá sa, že by toto ochorenie zvyšovalo riziko potratu v prvom trimestri, mŕtveho plodu alebo malformácií plodu. V skutočnosti existujú dôkazy, že počas tretieho trimestra má tehotenstvo ochranný účinok na relapsy; potom môže nasledovať vrchol krátkodobého relapsu v prvých troch mesiacoch po pôrode. Výhradné dojčenie môže mať tiež ochranný účinok, ale nie je to dostatočne preukázané. Exacerbácie počas predchádzajúcich tehotenstiev nepredpovedajú riziko exacerbácie počas budúcich tehotenstiev. Anekdoticky, mnoho žien s SM udáva výrazné zníženie symptómov počas tehotenstva so skutočnou „dovolenkou symptómov“. (10, 26, 27, 28, 29, 30, 31)
- Aký typ anestézie je bezpečný pre osobu s SM?
Pacienti s väčším postihnutím a s motorickou dysfunkciou v dolnej časti tela môžu mať nízku schopnosť normálneho pôrodu. Symptomatický liek fampridín 10 mg x2/deň, ktorý sa používa na zlepšenie chôdze pacientov, má riziko záchvatov a nemal by sa používať počas tehotenstva a pôrodu. Dlhodobé tehotenstvo môže v mnohých prípadoch zvýrazniť únavu, ktorá už existuje. Epidurálna anestézia nebola spojená s vyššou mierou relapsu po pôrode alebo progresiou postihnutia. Cisársky rez nekoreloval s popôrodnými recidívami alebo progresiou postihnutia. Všeobecne môžu mať pacienti s SM bezproblémový pôrod. (32, 33)
- Ak kojím, budem môcť zostať na liekoch?
Ak matky nechcú dojčiť, je možné v DMT okamžite pokračovať. Ak chcú matky dojčiť, zvyčajne sa to odporúča počas šiestich mesiacov (podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie pre výlučné dojčenie). Potom sa DMT obnovia do šiestich mesiacov od ukončenia dojčenia. Opatrnosť sa odporúča pri podávaní glatirameracetátu alebo IFN-β1a dojčiacej matke. Musí sa vziať do úvahy relatívne riziko a prínos pre matku a dieťa. (10)
- Chemoterapeutiká, ako je cyklofosfamid, môžu ovplyvňovať mužskú plodnosť?
V prípade liečby teriflunomidom môže existovať riziko teratogenity v mužskom semene, ktoré môže trvať dva roky po ukončení liečby, ak pacient nie je liečený chelátormi. Odporúčanie Americkej neurologickej akadémie v tejto súvislosti je: klinickí lekári by mali poradiť mužom s MS v ich reprodukčných plánoch o dôsledkoch liečby pred začatím liečby teriflunomidom alebo cyklofosfamidom (úroveň B). (34)
- Pre ženy s SM sa konajú semináre alebo vzdelávacie programy?
V Rumunsku existujú dve organizácie, ktoré sa zaoberajú problémami pacientov so sklerózou multiplex, veľmi aktívne: APAN - Asociácia pacientov s neurodegeneratívnymi chorobami, ASMR - Asociácia roztrúsenej sklerózy v Rumunsku alebo Smile Center pre poradenstvo a podporu so sídlom v Kluži. (35, 36, 37)
Kontakt: 021/319.30.51 - 60, interiér 299.
24. Cavit Boz, Murat Terzi a kol. Bezpečnosť IV pulznej liečby metylprednizolónom počas dojčenia u pacientov so sklerózou multiplex. Journal of Multiple Sclerosis, 2017, roč. 24, číslo 9, 1205–11