Celiakia - MARKETING V OBLASTI LIEKU

predkladajú U. von Arnim a A. Canbay

Celiakia je zápalové ochorenie tenkého čreva s významne rastúcou prevalenciou u geneticky predisponovaných jedincov (ľudské leukocytové antigény HLA-DQ2 a -DQ8). Ochorenie je vyvolané bielkovinou pšeničného lepku glutén. Autoantigénom celiakie je tkanivová transglutamináza (tTG2). Celiakia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku a má veľmi heterogénny klinický prejav. Rozlišuje sa medzi črevnými a extraintestinálnymi príznakmi. V primárnej diagnostike je stanovenie špecifických autoprotilátok proti celiakii proti tTG2 s vysokou citlivosťou a špecifickosťou najvyššou prioritou. Histologické potvrdenie diagnózy sa robí detekciou typických lézií sliznice dvanástnika. Nástup remisie pri bezlepkovej diéte je požadovaný podľa definície. Terapia celiakie v súčasnosti spočíva v dodržiavaní celoživotnej prísne bezlepkovej diéty. To pomáha predchádzať komplikáciám z malabsorpcie.

tenkého čreva

Historické pozadie

Klinický obraz celiakie (tiež glutén-senzitívna enteropatia) prvýkrát popísal v 2. storočí nášho letopočtu Aretaeus z Kappadokie [1]; Asi o 1700 rokov neskôr sa s celiakiou začal vedecky zaoberať Samuel Gee (anglický pediatr) v roku 1888 ako „celiakia“ [2, 3].

Holandský pediatr Willem K. Dicke dokázal preukázať súvislosť opakujúcich sa hnačiek s konzumáciou chleba v súvislosti s nedostatkom potravy počas druhej svetovej vojny a po nej [4]. Príznaky jeho pacientov zmizli v rokoch hladu po druhej svetovej vojne, keď bol chlieb nahradený ne-obilnými potravinami, a znovu sa objavili, keď bol chlieb opäť k dispozícii. Krátko nato bol identifikovaný glutén „toxického činidla“, frakcia pšenice rozpustná v alkohole [5]. Zmeny sliznice v proximálnom tenkom čreve typické pre celiakiu (zápal sliznice, hyperplázia krypt a vilózna atrofia) prvýkrát popísal Paulley v roku 1954 [6].

Celý článok CME vrátane dotazníka

Pokročilý výcvik v oblasti celiakie bol certifikovaný Federálnou lekárnickou komorou 1. októbra 2018 pod číslom podujatia BAK/FB/2018/302-3. Akreditácia je platná od 28. marca 2019 do 27. marca 2020. Body nevypršia po uplynutí platnosti akreditácie.

Tu si môžete zadarmo stiahnuť kompletný text školenia a dotazník.

Imunopatogenéza

Celiakia je zápalové (autoimunitné) ochorenie tenkého čreva s prevalenciou okolo 0,5–1%. Spúšťa sa to konzumáciou lepku u geneticky predisponovaných osôb (ľudský leukocytový antigén HLA-DQ2/-DQ8). Lepok sa nachádza v mnohých druhoch obilia, ako je pšenica, jačmeň a raž, a v mnohých ďalších. m., zahrnuté.

Lepok sa skladá z 90% bielkovín (gliadíny a gluteníny), 8% lipidov a 2% sacharidov. U geneticky predisponovaných pacientov (pozitivita HLA-DQ2 alebo -DQ8) vedie glutén a súvisiace prolamíny k imunologicky sprostredkovanému zápalu sliznice tenkého čreva [7, 8]. Glutén a ďalšie proteíny bohaté na prolín sú nedostatočne trávené u zdravých ľudí kvôli nedostatku prolyl endopeptidáz. To má za následok tvorbu gluténových peptidov s dĺžkou 10–50 aminokyselín.

Lepok obsahuje veľké množstvo aminokyseliny glutamínu (Glu), ktorá sa po absorpcii do interstícia deamiduje enzýmovou tkanivovou transglutaminázou (tTG2) nachádzajúcou sa v endomýziu. tTG2 je autoantigén celiakie a hrá hlavnú úlohu v patogenéze, pretože deamidácia gluténových peptidov zvyšuje ich imunogenicitu [9]. Komplexy tTG a modifikovaných gliadínových peptidov sa viažu na molekuly HLA triedy II DQ2 a DQ8 na bunkách prezentujúcich antigén a stávajú sa pomocníkom CD4-pozitívneho T (TH) prostredníctvom hlavného receptora histokompatibilného komplexu (MHC) triedy II - Prezentované bunky [10].

Aktivácia pomocných buniek T vedie k zvýšenej expresii cytokínov TH1, ako je interleukín (IL-) 2, IL-6 a y - interferón. Ďalej sú stimulované cytotoxické CD8-pozitívne lymfocyty (napr. Intraepiteliálne lymfocyty, IEL) a tiež B lymfocyty prostredníctvom TH2 cytokínov (IL-4, IL-5 a IL-0) [7]. To má za následok cytotoxickú reakciu, ktorá vedie k poškodeniu sliznice tenkého čreva, migrácii zápalových buniek do lamina propria a nakoniec k rôznym stupňom atrofie klkov [7, 8, 10]. Tieto slizničné imunoreaktívne zmeny sa odrážajú v typických histologických nálezoch, ako je zvýšený počet IEL (> 40 na 100 epitelových buniek), atrofia klkov (čiastočná alebo celková) a hyperplázia krypty [7].

Epidemiológia

Celiakia je najbežnejšia medzi belochmi severoeurópskeho pôvodu. Ďalšími regiónmi s príslušnou prevalenciou sú stredná Európa a Severná Amerika (USA) [11]. Od 70. rokov 20. storočia sa údaje o prevalencii zvyšovali vďaka zvyšovaniu povedomia o prítomnosti celiakie u oligosymptomatických pacientov a dostupnosti sérologických testov na protilátky proti gliadínu a endomýziu. Na základe skríningových testov v Dánsku sa odhadovaná prevalencia celiakie zvýšila z 1: 10 000 na 1: 300 [12]. Epidemiologické séroprevalenčné štúdie s histologickým potvrdením celiakie duodenálnymi biopsiami uvádzajú vo väčšine krajín prevalenciu 1:70 až 1: 300 [13].

Populačné štúdie naznačujú, že diagnostikované celiakálne prípady predstavujú iba vrchol takzvaného celiakálneho ľadovca. Jeden z najväčších skríningových testov u detí (6–15 rokov) z Talianska ukázal, že prevalencia celiakie bola 1: 184 a pomer nediagnostikovaných a diagnostikovaných celiakií bol 7: 1 [14]. Prevalencia celiakie stúpa s vekom. Talianska štúdia podčiarkuje toto tvrdenie tým, že ukazuje, že 15% novodiagnostikovaných prípadov celiakie bolo starších ako 65 rokov [15], fínska štúdia ukazuje prevalenciu 2% histologicky potvrdenej celiakie u pacientov vo veku 52 až 74 rokov. Oneskorenie diagnostiky v tejto štúdii bolo 11 ± 19 rokov [16].

Prevalencia celiakie v Nemecku je okolo 0,3%. V porovnaní s ostatnými európskymi krajinami je v dolnom kvartile [17].
Zvýšenie prevalencie bolo zaznamenané u príbuzných prvého stupňa: riziko celiakie je 1:22 u príbuzných prvého stupňa a 1:39 u príbuzných druhého stupňa [18].

Klasifikácia, formy a nomenklatúra

Podľa novej nomenklatúry má byť zastaraný výraz „natívne sprue“ vo všetkých vekových skupinách nahradený celiakiou. Klasická definícia celiakie zahŕňa:

  • vilózna atrofia,
  • Príznaky malabsorpcie (steatorea, úbytok hmotnosti, nedostatok živín alebo vitamínov),
  • Odstránenie príznakov a poškodenie sliznice po dodržaní bezlepkovej (GF) diéty.

Pretože klinické príznaky a prejav celiakie sa môžu veľmi líšiť, hovorí sa mu aj „chameleón gastroenterológie“. V každodennej klinickej praxi i v literatúre existujú rôzne názvy v závislosti od rôznych stupňov závažnosti a chorobných situácií. Na zabezpečenie jednotnosti terminológie použitej na definíciu celiakie sa v súčasnosti odporúča rozlišovať medzi týmito formami [19, 20]:

  • klasický
  • symptomatická,
  • subklinický,
  • žiaruvzdorné a
  • potenciálna celiakia (pozri Tab. 1; [19, 20]).