Diferenciálna diagnostika - odpovede na prestupovú skúšku, pobyt 1. ročník Rodinné lekárstvo
· Septická artritída, najmä gonokoková artritída.
· Mikrokryštalická artritída, najmä dna.
· Akútna reumatická horúčka - mono- alebo reumatická oligoartritída
· Reumatoidná artritída a Stillov syndróm.
· Iná séronegatívna spondylartróza, ako je ankylozujúca spondylitída a artritída-psoriáza.
* Diéta (šetriaca s vylúčením nadmernej fyzickej námahy v postihnutých kĺboch, ako aj v prípade poškodenia srdca)
* Diéta bude závisieť od variantu poškodenia patogénom: postenterokolitická forma - šetriaci stravovací režim z pohľadu gastrointestinálneho systému; urogenitálna forma - šetriaci stravovací režim pri pohľade na sliznicu močových ciest (okrem korenia)
* Antibakteriálne prípravky: Antibakteriálna liečba je užitočná, ak je dokumentovaná infekcia. Liečba sa podáva súčasne partnerom páru.
Môžu sa použiť tieto skupiny prípravkov:
o doxycyklín - 200 mg/deň - 10-14 dní
o klaritromycín - 1 g/deň - 10 - 14 dní
o Azitromycín - 500 mg - prvý deň, potom 250 mg/deň - 6 dní
o roxitromycín - 300 mg/deň - 10-14 dní
· Skupina fluórchinolónov (podáva sa po dobu 10 - 14 dní):
o lomefloxacín - 400 mg/deň
· Diklofenak (75 mg - v 1 - 2 dávkach/24 hodín) alebo
· Meloxikam (7,5 mg - v 1 - 2 dávkach/24 hodín) alebo
· Dexketoprofén (25 mg - v 2-3 dávkach/24 hodín
· Nimesulid (100 mg - v 1 - 2 dávkach/24 hodín) alebo
· Etorikoxib (60 - 120 mg/24 hodín - v dávke)
* Glukokortikosteroidové prípravky na krátkodobé systémové podávanie (iba v prípade systémového poškodenia a zlyhania NSAID):
· Prednizolón 5-15 mg/deň v závislosti od stupňa expresie zápalového procesu
· Metylprednizolón 4 - 8 mg/deň v závislosti od stupňa expresie zápalového procesu
Intraartikulárne glukokortikosteroidy (metylprednizolón, betametazón).
* Remisná liečba: lieky druhej voľby, takzvaný DMARD:
-Sulfasalazín - terapeuticky užitočná dávka je 2 g/24 h, s postupným zvyšovaním od počiatočnej dávky 500 mg/deň, testovaním tolerancie a účinnosti. V nereagujúcich prípadoch maximálna dávka 3 g/24 h až
dosiahnutie účinku, po ktorom nasleduje pomalý progresívny pokles so zavedením udržiavacej dávky, ktorá
udržateľne kontrolovať chorobu. Nedostatok účinnosti zistený po 4 mesiacoch liečby núti podávanie zastaviť.
-Metotrexát 7,5 - 12,5 - 15 mg/týždeň, perorálne alebo intramuskulárne v kombinácii s následným podaním - kyselina listová (5 mg/týždeň alebo 1 mg denne - mimo dní podávania demetotrexátu). Je indikovaný na neúčinnosť sulfasalazínu, pri axiálnych poruchách, pri systémovom postihnutí, pri rýchlej progresii ochorenia (cysty, erózie kĺbov).
-Anti-TNF α (Infliximab, Adalimumab *, Etanercept *)
* Liečba poškodenia kože a očí (koordinovaná s dermatológom a oftalmológom);
* Chirurgická liečba (synovektómia) - ak je to potrebné;
4. Guta. Etiológia. Klinické prejavy závisia od štádia ochorenia. Pozitívna a diferenciálna diagnostika. Komplikovanosť. Povaha. prevencia.
Dna: je to chronický stav spôsobený poruchou metabolizmu kyseliny močovej, ktorá sa klinicky prejavuje predovšetkým rekurentnou akútnou artritídou a tvorbou subkutánnych dnavých uzlíkov (tofi), ktoré vznikajú akumuláciou mikrokryštálov monohydrátu uranu sodného.
1. Jedlo s prebytočným purínom (mäso vrátane hydiny, mastných rýb, vnútorností).
2. Podávanie liekov (tiazidové diuretiká, cytostatiká).
3. Zneužívanie alkoholu (najmä - pivo a suché červené vína).
4. Patologické stavy spojené s acidózou alebo hyperkalcémiou.
5. Rýchle chudnutie vedie k hypoalbuminémii.
6. Dehydratácia pri vystavení vysokým teplotám.
7. Značné fyzické preťaženie.
8. Podchladenie tela.
9. Chirurgia.
Klinické prejavy v závislosti od štádia ochorenia:
1. U mužov s primárnou hyperurikémiou sa hodnoty urikémie začínajú zvyšovať v puberte.
2. U žien existuje genetické riziko a hyperurikémia sa vyskytuje až po menopauze.
3. V prípade hyperurikémie sekundárnej k špecifickým enzymatickým chybám, anomálie
biochémia môže byť zrejmá od narodenia.
4. U väčšiny jedincov so skutočným genetickým rizikom sa však urikémia pred zásahom nezvyšuje
jeden alebo viac vnútorných alebo vonkajších faktorov životného prostredia.
• Príznaky akútnej dny:
1. Prodromálne obdobie (parestézie) - zriedkavé.
2. Náhly nástup - zvyčajne v noci.
3. Často so zvyšujúcou sa telesnou teplotou až do 40 ° C.
4. Rýchla inštalácia lokálnych zápalových zmien v kĺboch - opuchnutý kĺb s
hyperémia, lesklá, napnutá pokožka s vysokou lokálnou teplotou.
5. Bolesť v postihnutom kĺbe - pocit pálenia, prudká, neznesiteľná.
6. Monoartróza je bežnejšia ako oligoartróza.
7. Spočiatku je ovplyvnená a.metatarsofalangeálna a. Halus.
8. U 20 - 40% pacientov - kolenný kĺb, členkový kĺb, lakťový kĺb, rádiokarpálny - prístupový charakter - to isté.
9. Rýchla regresia artritídy v dôsledku liečby kolchicínom a NSAID.
10. V období medzi prístupmi - zdraví ľudia.
1. Toto obdobie nastáva po prvej a nasledujúcich akútnych epizódach choroby a nas
charakterizovaný nedostatkom kĺbových príznakov.
2. Dĺžka tohto obdobia je rôzna (od 6 mesiacov do 2 rokov).
3. Hyperurikémia je prítomná vo väčšine prípadov.
4. Kryštály urátu sa prejavujú vo všetkých synoviálnych tekutinách u pacientov, ktorí nedostávajú hypourememickú liečbu.
• Príznaky chronickej artropatie:
1. Vykonáva sa na pozadí opakovaných záchvatov dny.
2. Interval medzi prístupmi sa zníži alebo zmizne.
3. Podkožné dnové uzliny (trsy - bezbolestné, husté, oválne, obmedzené tkanivami
susedné, od 1 mm do 3 cm, častejšie na úrovni ušného lalôčika).
4. Syndróm trvalej bolesti.
5. Funkčné obmedzenia - zmluvy ohybu.
6. Deformity chodidla - „dnavá noha“, ruky - „pseudoreumatoidná ruka“.
7. Prístup k ťažnému zariadeniu - „status gutos“.
8. Poškodenie funkcie obličiek (záchvaty akútnej močovej tubulopatie, urolitiázy, chronickej močovej nefropatie)
* I. Laboratórna diagnostika:
1. Stanovenie urikémie - hyperurikémie (N = ♀ - 0,18-0,38 mmol/l a ♂ - 0,27-0,48 mmol/l) a zvýšenie hladiny kyseliny močovej v moči (pri bežnej strave N = 250 -750 mg/24 hodín).
Akútny záchvat: hyperémia, opuch, infiltrácia synoviálnej membrány. V bunkách - kryštály
Chronická dnová artritída: proliferácia synoviálnych klkov, hypervaskularizácia a perivaskularita
infiltrácia lymfocytov a plazmatických buniek.
Tofus: v strede - dystrofické a nekrotické zmeny tkanív + biele hmoty kryštálov
monorát sodný; okolo nich - oblasti so zápalovou reakciou s proliferáciou histeocytov,
obrovské bunky a fibroblasty. Tofus obklopený spojivovým tvrdým tkanivom.
* II. Charakteristické rádiografické aspekty pri chronickej dnavej artritíde:
1. Lokálne výstredné mäkké tkanivo.
2. Dierované kostné erózie.
4. Prečnievajúci okraj.
5. Intraoseálne kalcifikácie.
7. Relatívne zachovanie spoločného priestoru.
9. Zriedkavo mutilujúca artritída.
* III. Ultrazvuk kĺbov
1. Prvý deň akútneho záchvatu - príznaky akútnej synovitídy (zväčšenie kĺbovej medzery, zhrubnutie
periartikulárne mäkké tkanivá).
2. Po 7 dňoch akútneho záchvatu - za podmienok úplnej remisie, ultrazvukové príznaky
sú oslabené v porovnaní s prvým dňom.
3. Po 12 dňoch akútneho záchvatu - vyššie uvedené zmeny už nie sú zistiteľné.
* IV.TC– umožňuje potvrdiť uratickú povahu depozície hodnotením hustoty
obrázok, ktorý sa nachádza v približne 160 jednotkách. Môže to byť užitočné pri hodnotení a monitorovaní
Odlišná diagnóza:
4. Exacerbácia osteoartrózy (tieto ochorenia sú často spojené).
1. Sekundárna degeneratívna artropatia (osteoartritída).
3. Aseptická nekróza (ischemická).
4. Disekujúca popliteálna cysta.
5. Paraparéza cez tofus v extradurálnom priestore alebo žlté väzy.
6. Syndróm karpálneho alebo tarzálneho kanála.
Dna sa odporúča u všetkých pacientov s diagnostikovanou dnou:
1. Denne skonzumujte najmenej 2 litre vody.
2. Alkalizácia moču citrátom draselným (60 mEq/deň) v prípade pravidelného tvorby kameňa.
3. Získanie ideálnej telesnej hmoty.
4. Obmedzenia kŕmenia produktmi bohatými na purín (5. Osteoartróza. Príčiny. Klasifikácia. Klinická, paraklinická a diferenciálna diagnostika. Kritériá pre odporúčanie špecialistovi a hospitalizáciu. Liečba a profylaxia. Odbornosť pracovnej kapacity.
Artróza: (osteoartritída, osteoartritída alebo hypertrofická artritída) je degeneratívne ochorenie kĺbovej chrupavky, charakterizované degradáciou chrupavky spojenou s hypertrofickou reakciou subchondrálnej kosti a rôznymi reakciami ďalších štruktúr kĺbov.
-Vek a genetická predispozícia sú najdôležitejšími vnútornými etiologickými faktormi osteoartrózy.
-Sekundárne zmeny kĺbovej chrupavky (traumatické, infekčné, zápalové, metabolické, endokrinné, neurologické atď.)
1) Ruky: uzliny Heberden a Bouchard, erozívna interfalangeálna osteoartritída, metakarpofalangeálna osteoartritída prvého prsta
2) Labky: ha/lux valgiis, hatlux rigidiis, talonavikulárna artróza, prst „v kladive“
4) Kĺb (osteoartróza): miesta straty chrupavky
6) Ďalšie miesta: rameno, temporo-mandibulárny kĺb, karpo-metakarpálny kĺb
B. Všeobecné: viac ako 3 z uvedených stanovení
1) Trauma (zlomeniny, pomliaždeniny, hemartróza)
2) Infekčné (pyogénne zárodky, baktérie Kocli)
3) Zápalové (reumatoidná artritída)
4) Metabolické (hemochromatóza, ochronóza, dna, chondrokalcinóza)
5) Endokrinný systém (akromegália, hyperparatyreóza, cukrovka, obezita, hypotyreóza)
6) Neuropatický (Charcotove kĺby)
7) Trofická (aseptická osteonekróza)
8) Vrodená (mnohopočetná epifýzová dysplázia, vrodená dislokácia bedrového kĺbu)
9) Iné choroby: Pagetova choroba, osteopetróza, osteochondritída
Nástup choroby nastáva pomaly, pacient nemôže určiť, kedy sa objavia prvé príznaky. Bez ohľadu na lokalizáciu lézií sa všeobecný klinický syndróm skladá z niekoľkých príznakov a sugestívnych znakov.
Bolesť kĺbov je hlavným príznakom ochorenia. V počiatočných štádiách sa bolesť objavuje po fyzickej námahe a zmierňuje ju odpočinok. S progresiou ochorenia je použitie kĺbu obmedzené a vedie k výraznej dysfunkcii kĺbu. Je to závislé od počasia, pričom chladné a vlhké počasie bolesť zhoršuje. Pretože chrupavka nie je inervovaná, bolesť vzniká v ďalších artikulárnych a periartikulárnych štruktúrach: zadok má a mikrofraktúry subchondrálnej kosti, osteofyty, synovitídu. Bolesť môže byť: sprostredkovaná (bolesť na mediálnej tvári kolena pri artróze bedrového kĺbu), kompresívna (bedrová spondylartróza so stlačením miechy alebo nervových koreňov), svalová (svalová kontraktúra). Pacienti môžu pociťovať nočné bolesti.
Po dlhšom odpočinku je takmer prítomná stuhnutosť kĺbov trvajúca 10 - 15 minút.
K obmedzeniu pasívnych a aktívnych pohybov v kĺbe dochádza v dôsledku stuhnutia alebo fibrózy kĺbu a/alebo periartikulárnych štruktúr, tobolky, šliach).
Objektívne vyšetrenie ukazuje zväčšený kĺb v dôsledku synovitídy alebo proliferatívnych zmien v kosti a chrupke. Palpácia kĺbu počas pohybu zvýrazní praskliny kĺbu. V pokročilých štádiách vývoja možno pozorovať deformácie kĺbov s funkčnou impotenciou.
Zvláštnosti poškodenia kĺbov:
• Postupný nástup bolesti.
• Zvýšená bolesť v ortostatickej alebo cvičebnej polohe.
• Výskyt bolesti v pokoji naznačuje zapojenie zápalovej zložky.
• Opuch kĺbu spôsobený kĺbovou tekutinou alebo zhrubnutím synoviálnej membrány.
• Ranná stuhnutosť trvá až 30 minút, kombinácia zápalovej zložky vedie k predĺženej rannej stuhnutosti.
• Krepitácie s aktívnymi pohybmi v kĺboch.
• Obmedzenie aktívnych a pasívnych pohybov v kĺboch.
• Atrofia periartikulárnych svalov.
• Postupný vývoj deformácie kĺbu.
Základné klinické príznaky:
• Artralgie s mechanickým charakterom (objavujú sa/zvýrazňujú sa pri námahe, večer, zlepšujú sa po odpočinku, v noci)
• Ranná stuhnutosť (paraklinická diagnóza:
1. Rádiografické vyšetrenie postihnutého kĺbu
2. Vyšetrenie synoviálnej tekutiny
3. Kostná scintigrafia a termografia
4. Ostatné paraklinické vyšetrenia (myelografia, CT, MRI)
Odlišná diagnóza:
• Pre chrbticu: Forrestierova choroba, ankylozujúca spondylitída, osteoporóza, vertebrálne metastázy.
• Na ruku: reumatoidná artritída, psoriatická artritída.
• Pre bedro: aseptická nekróza hlavy stehnovej kosti.
• Na kolená: traumatické poranenia (prasknutie menisku, krížové väzy), reaktívna artritída, aseptická nekróza epikondylov femuru, septická artritída, osteochondritída.
Kritériá pre odporúčanie špecialistovi a hospitalizáciu pacientov:
• Zistená primárna osteoartróza alebo primárna adresa s klinickými príznakmi OAD.
• Opakované riešenie s klinickými príznakmi zhoršenia choroby (akútna synovitída).
• Nemožnosť domácej starostlivosti a dodržiavanie všetkých lekárskych predpisov doma.
• V prípade rezistencie na liečbu, menovite bolesti kĺbov trvajúcej viac ako 3 mesiace, ktorá neprináša symptomatickú liečbu (vylúčiť výskyt komplikácií, napr. Aseptickú nekrózu) alebo atypický vývoj ochorenia na prehodnotenie pacienta.
• Významné komorbidity (cukrovka, ochorenie srdcových chlopní, preexistujúca patológia, stavy so zníženou imunitou).
• Progresia poškodenia kĺbov postihnutím nových kĺbov, neúčinnosť liečby NSAID, opakovaná reaktívna synovitída.
• Intenzívny a pretrvávajúci nástup zápalu s polyartikulárnou dynamikou pre vyšetrenia a pre diagnostické a terapeutické úvahy.
• Vyhodnotenie predoperačnej prípravy na operáciu kĺbu
Liečba liekom so symptomatickými prípravkami:
Symptomatické prípravky zahŕňajú tri skupiny prípravkov:
- neopioidné analgetické prípravky (Paracetamol, Acetaminophen - 3-4 g/deň);
-opioidné prípravky (kodeín, tramadol).
• Protizápalové lieky sa aplikujú v 2-3 týždňových kúrach, v prípade potreby aj na dlhšie obdobie
Dávky NSAID zodpovedajúce 150 mg diklofenaku sú:
• Lokálna symptomatická liečba:
1. masti/krémy/gély s NSAID (Diclofenac, Ibuprofen);
2. miestne aplikácie pôdy. 50% dimetylsulfoxid - 3 ml, v zriedeniach 1: 3 s destilovanou vodou.
• Periartikulárne alebo intraartikulárne glukokortikosteroidy - v prípade bolestivého syndrómu, ktorý interferuje s podávaním NSAID v zvyčajných dávkach alebo s nízkym obsahom opioidov. Intraartikulárne podávanie GCS bude obmedzené na kolenné kĺby. Uprednostnia sa glukokortikosteroidy s predĺženým účinkom. Injekcie budú jedinečné (nie viac ako 2 - 3 injekcie do kĺbu). Injekcie GCS nie sú povolené.
- Metylprednizolón - 20 - 40 mg
Je známe, že nasledujúce účinky majú tieto prípravky:
• Glukozamín sulfát alebo hydrochlorid.
• Kombinované prípravky Glukozamín hydrochlorid + chondroitín sulfát.
• Deriváty kyseliny hyalurónovej * - nízka molekulová hmotnosť (500 - 730 kDa) a vysoká molekulová hmotnosť (6000 kDa). Intraartikulárne injekcie s derivátmi kyseliny hyalurónovej sa podávajú v cykloch 3 až 5 injekcií týždenne.
• Proteolytické enzýmy - tab. Wobenzym, 2 tab. 3 krát/deň, 4 - 8 týždňov.
Nelieková liečba:
• Poskytovanie vzdelávacej pomoci a sociálnej podpory pacientovi
• Používanie pomocných zariadení.
Chirurgická liečba:
Chirurgická liečba pri gonartróze sa môže pohybovať od minimálne invazívnych metód (artroskopia) až po celkovú protézu kĺbov (endoprotéza) - najradikálnejšiu metódu liečby súčasnosti. Okrem toho sa vyvíjajú nové metódy chirurgickej liečby. a jej bunky), zameranú viac na profylaxiu ochorenia, najmä po úraze, ako na jeho liečbu.