Hypernatriémia u predčasne narodených detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou - prezentácia prípadu

Hypernatriémia u dojčiat s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou - prezentácia prípadu

Prvýkrát zverejnené: 24. decembra 2017

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/Peri.1.4.2017.1431

Abstrakt

Hypernatrémia u dojčiat s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBW) je pomerne častým stavom z dôvodu nerovnováhy medzi stratou sodíka a voľnej vody obličkami a pokožkou. Preemíci ELBW dostávajú sodík v parenterálnych výživových roztokoch ako normálny soľný bolus pri hypotenzii a metabolickej acidóze a niekedy s antibiotikami alebo inými liekmi zriedenými v normálnom soľnom roztoku; všetko toto môže viesť k hypernatriémii, symptomatickej alebo nie. Uvádzame prípad hypernatriémie spôsobujúcej záchvaty, ktorého etiológiou bol zvýšený príjem sodíka a nadmerná strata voľnej vody, čo vyvolalo otázky pre diferenciálnu diagnostiku a liečbu.

Zhrnutie

Hyperatrémia u predčasne narodených detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBW) je pomerne častá z dôvodu nerovnováhy v eliminácii vody a sodíka v koži a obličkách. Podávanie sodíka v infúznych roztokoch, použitie soľných bolusov na kontrolu hypovolémie alebo metabolickej acidózy a jeho použitie na riedenie antibiotík alebo iných liekov môže spôsobiť symptomatické alebo nesymptomatické preťaženie sodíkom. Uvádzame prípad predčasného ELBW s hypernatremickými záchvatmi, zmiešanej etiológie (zvýšený príjem sodíka a nadmerná strata voľnej vody), ktorý mal problémy s diferenciálnou diagnostikou záchvatov a správnou liečbou hypernatrémie.

Prezentujeme prípad predčasne narodeného novorodenca s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBW) s gestačným vekom 24 týždňov a 6 dní, s pôrodnou hmotnosťou 800 gramov, z kontrolovaného tehotenstva, s infekčným rizikom (prasknutie plodovej vody. 14 dní, tehotenstvo udržované pomocou tokolytickej a antibiotickej liečby) extrahované cisárskym rezom, index Apgar 2, ktorý si vyžadoval resuscitačné manévre, s ťažkou postnatálnou adaptáciou, ktorá si vyžadovala dýchaciu protézu a hospitalizáciu na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti.

Okrem respiračných prejavov syndrómu respiračnej tiesne (liečených alveolárnou povrchovo aktívnou látkou) má novorodenec generalizované, opakujúce sa tonicko-klonické záchvaty druhý deň života, rezistentné na symptomatickú liečbu obvyklými antikonvulzívami.

Zo všetkých príčin záchvatov sú najbežnejšie u predčasne narodených detí hypoxicko-ischemická encefalopatia, neonatálna sepsa a metabolické príčiny. Etiológia, ako sú vrodené metabolické chyby, cerebrálne vaskulárne príčiny (okrem intraventrikulárneho krvácania), neurokutánne syndrómy a epileptické syndrómy sú extrémne zriedkavé príčiny záchvatov u predčasne narodených novorodencov (1). .

V prípade nášho pacienta transfontanlový ultrazvuk odhalil bilaterálne intraventrikulárne krvácanie stupňa II-III, ktoré mohlo byť zodpovedné za výskyt neurologických symptómov.

Napriek podozreniu na chorioamniotitídu u matky bol infekčný skríning pacienta negatívny (hemoleukogram, vzorec leukocytov, PCR, bakteriologické testy).

Z biochemického hľadiska vyšetrenie predčasnej krvi odhalilo dôležitú hypernatriémiu (sérum Na + = 166 mEq/l), zvyšok ionogramu, glykémia, vápnik a horčík v normálnych medziach.

Za týchto podmienok príčinou záchvatov u nášho pacienta mohla byť perinatálna hypoxia, intraventrikulárne krvácanie alebo hypernatriémia.

Pokiaľ ide o terapeutickú kontrolu kŕčov, pretože hypoxia a intraventrikulárne krvácanie sú patológie, ktoré, ak sa raz preukážu, nemôžu byť ovplyvnené terapeutickými intervenciami s okamžitým účinkom, považovali sme za prioritu liečbu hypernatriémie. Ale pre jeho ošetrenie bolo potrebné správne identifikovať mechanizmus výroby.

Je známe, že predčasne narodené deti, najmä tie s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBW), sú náchylné na hydroelektrolytickú nerovnováhu, pretože: majú tenkú, nekeratinizovanú pokožku, pomer hmotnosti a povrchu tela, ktorý podporuje transkutánnu stratu vody (necitlivé potenie), má stratu vody na úrovni dýchania (polypnea, asistované dýchanie kyslíkom a nedostatočne zvlhčeným vzduchom), má celkový objem vody v tele, najmä extracelulárny, vyšší v porovnaní s donoseným novorodencom, funkcia obličiek je nezrelá nízka koncentrácia moču, nízka glomerulárna filtrácia) a narušenie endokrinného systému, renín-angiotenzín a aldosterón zvyšujú reabsorpciu sodíka a ADH môže byť znížená, ak je spojené intraventrikulárne krvácanie, ktoré vedie k zriedenému moču.

Pretože sodík je hlavným prvkom vnútorného prostredia, ktoré udržuje tonicitu (osmolaritu), sú normálne hladiny Na + v sére nevyhnutnou podmienkou pre homeostázu tela a pre rast a vývoj v normálnych parametroch.

Za fyziologických podmienok je denné vylučovanie elektrolytov močom relatívne konštantné a nezávisí od objemu vylúčenej vody, čo naznačuje, že dva procesy, diuréza a natriuréza, sú nezávisle regulované procesy (2). Po narodení, v prvý deň života, je diuréza nízka - fáza I, ktorá sa nazýva prediuretická, potom sa extracelulárna tekutina (LEC) silno stiahne, čo spôsobí fázu II - diuretickú fázu, ktorá je diurézou aj zvýšeným obsahom sodíka.

Za normálnych podmienok sú tieto dva procesy v rovnováhe, ale predčasný ELBW nie je schopný vylúčiť veľké množstvo vody alebo elektrolytov v krátkom čase, takže počas tohto obdobia často dochádza k nerovnováhe, ktorá vedie k prebytku vody alebo sodíka vo intravaskulárnom prostredí.

Diuretická fáza má dôležité dôsledky na kardiovaskulárny a dýchací systém.

Niektorí autori prostredníctvom série štúdií tvrdia, že natriuréza je zodpovedná za významné zlepšenie syndrómu respiračnej tiesne, pretože znižuje tonicitu intersticiálnej tekutiny na alveolárnej úrovni (3) .

Fáza III - postdiuretická - nastáva po štvrtom a piatom dni života (4) .

Hypernatrémia je definovaná ako hodnota sodíka v sére> 145 mmol/l a je pomerne častá u predčasne narodených detí s gestačným vekom (5) .

Existujú dva hlavné typy hypernatriémie (4): normálna alebo nedostatočná hypernatriémia extracelulárnej tekutiny (LEC) a nadmerná hypernatriémia LEC. Rozdiel medzi týmito dvoma typmi hypernatrémie je veľký z hľadiska etiológie, súvisiacich klinických príznakov a liečby.

V prípade hypernatrémie s normálnou alebo nedostatočnou LEC má pacient úbytok hmotnosti, tachykardiu, hypotenziu, metabolickú acidózu, nízku diurézu a vysokú hustotu moču. Spravidla je to kvôli renálnej a transkutánnej strate u predčasne narodených detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou a nedostatkom ADH, sekundárne po intraventrikulárnom krvácaní; ak sa u novorodenca vyvinie nefrogénny alebo centrálny diabetes insipidus, moč môže byť veľmi zriedený. Pri tomto type hypernatriémie spočíva liečba vo zvýšení rýchlosti podávania voľnej vody na zníženie séra Na maximálne o 1 mEq/kg/hodinu (4) .

Ak je hypernatriémia sprevádzaná nadbytkom LEC, klinicky je prírastok hmotnosti spojený s edémom, srdcovou frekvenciou, krvným tlakom, diurézou a normálnou hustotou moču, ale so zvýšenou frakciou vylučovania sodíka. Príčinou je v tomto prípade podanie prebytočných izotonických alebo hypertonických tekutín, najmä v prípade nízkeho srdcového výdaja. Liečba v tomto prípade spočíva v obmedzení Na (4) .

Ako je zrejmé, lekársky zásah je v prípade oboch typov hypernatriémie odlišný, preto je povinná správna etiopatogénna klasifikácia.

Náš pacient, predčasný ELBW, v súčasnosti chudol, mal tachykardiu a metabolickú acidózu. Príjem sodíka v infúzii bol 0,5 mEq/kg/deň podľa odporúčaní ESPHGAN (Európska spoločnosť pre pediatrickú hepatologickú gastrológiu a výživu) (6) .

Pri absencii možnosti výpočtu frakčného vylučovania sodíka sme dospeli k záveru, že súčasná hypernatriémia spôsobená deficitom voľnej vody.

V tejto situácii spočíva liečba hypernatriémie v prijatí nasledujúcich opatrení:

Minimalizujte straty voľnej vody umiestnením do inkubátora s vlhkosťou nad 60%, čo znižuje straty vody v pokožke, a mechanickou ventiláciou zvlhčeným vzduchom, aby ste znížili necitlivé straty dýchacích ciest.
Podávanie voľnej vody (5% glukózy) na kompenzáciu necitlivej straty vody transkutánnou a renálnou cestou. Je absolútne nevyhnutné vykonať túto korekciu veľmi opatrne, pričom hladina Na sa zníži maximálne o 1 mEq/kg/hodinu, pretože hypernatriémia spôsobuje zvýšenie osmolarity plazmy a mozgových buniek a príliš rýchla korekcia osmolarity hypotonickými tekutinami vedie k edému mozgu ( intrakraniálne krvácanie a kŕče) (7) .
Výpočet deficitu voľnej vody (v L) = 0,6 x hmotnosť (kg) x (aktuálny Na/140 - 1) alebo pre nášho pacienta: 0,6 x 0,8 x (166/145 - 1) = 0,069 L = 69 ml deficitu voľnej vody (8) .

Pokiaľ ide o príjem sodíka, dostalo predčasne narodené dieťa okrem množstva chloridu sodného v infúzii a soľného roztoku obsiahnutého v roztokoch antibiotika (4 podania/spolu 11 ml), všetko v množstve 2 mEq/kg/deň, čo je hodnota, ktorá aj keď v rámci akceptovaných limitov mohlo vzhľadom na zvýšené straty vody spôsobiť preťaženie sodíkom.

Niektorí autori odporúčajú, aby ste v prvých 1-2 dňoch života nepridávali do infúzie vôbec sodík, ale aby ste počkali až do 3. - 3. dňa, keď sú paraklinicky normálne alebo nízke hladiny sodíka (9), po diuréza a úbytok hmotnosti o 5 - 6% (10). Bez ohľadu na zvolené správanie je vo všetkých lekárskych pokynoch uvedená denná kontrola alebo dokonca 6-8 hodín nad hladinou sérových elektrolytov.

V praxi sa na zlepšenie stavu dýchania a prevenciu bronchopulmonálnej dysplázie používa obmedzenie tekutín a podávanie diuretík, ktoré spôsobujú významnú natriurézu. Ale tieto metódy môžu často spôsobiť hyponatriémiu.

Costarino a kol. uskutočnila dvojito zaslepená randomizovaná štúdia porovnávajúca vývoj predčasne narodených detí, ktoré dostávali Na + (3 - 4 mmol/kg/deň), v porovnaní s deťmi s absolútnym obmedzením sodíka. Výsledky ukázali, že pacienti s obmedzením sodíka mali oveľa lepší respiračný výkon ako tí, ktorí dostávali parenterálny príjem sodíka; 25% osôb s obmedzením malo v určitom okamihu hyponatriémiu (11) .

V prípade, ktorý sme prezentovali, po zavedení podávania hypotonických tekutín vo zvýšenom množstve a znížení príjmu sodíka pacient vykazoval postupnú normalizáciu hodnôt sodíka a kŕče zmizli. Od druhého do piateho dňa života mal pretrvávajúcu hypernatriémiu so dozrievaním bariérovej funkcie kože. Funkcia obličiek ale naďalej spôsobovala problémy s postupným zvyšovaním močoviny a kreatinínu.

Novorodenci ELBW majú predispozíciu k poruchám elektrolytov, pretože majú určité štrukturálne a funkčné zvláštnosti.

Počas tehotenstva koncentrácia vody v tele veľmi klesá (z 90% u 24-týždňového gestačného plodu na 75% u donoseného novorodenca). Čím je gestačný vek mladší, tým vyšší je celkový obsah vody a najmä LEC. Preto predčasne narodené deti s hmotnosťou nižšou ako 1 000 gramov po narodení musia stratiť vyššie hmotnostné percento, aby mali rovnaké množstvo LEC ako donosené novorodenca (4). .

Keratinizácia kože začína v intrauterinnom živote po 18. týždni tehotenstva, ale rýchlo nepostupuje a je viditeľná až po 23. týždni, epidermis je tvorená tromi až piatimi vrstvami buniek pokrytých tenkou vrstvou keratínu; proces sa urýchľuje v treťom trimestri tehotenstva, takže v 33. týždni tehotenstva epidermis pozostáva z 10 - 30 vrstiev buniek a stratum corneum, ktorá ich pokrýva, má znateľnú hrúbku a má podobnú štruktúru a bariérovú funkciu. s novorodencami donosenými na plný úväzok.

Po narodení dochádza u predčasne narodených detí k urýchlenej keratinizácii vystavením pokožky plynnému prostrediu.

Ukázalo sa, že proces keratinizácie pokožky je rýchlejší, ak sa udržuje prostredie s relatívnou vlhkosťou nižšou ako 50%. Naopak, zdá sa, že nadmerná vlhkosť, aj keď výrazne znižuje stratu voľnej vody, spomaľuje proces keratinizácie (12) .

Okrem straty vody v pokožke sa tretina necitlivých strát vyskytuje na úrovni dýchania. Polypnoe predčasne narodeného dieťaťa spôsobuje väčšie straty ako u donoseného novorodenca.

Sérové hladiny ADH sa zvyšujú oveľa viac po narodení v reakcii na stresové faktory, ako napríklad skutočné narodenie, syndróm respiračnej tiesne, ventilácia pozitívnym tlakom alebo intrakraniálne krvácanie (13). Avšak intraventrikulárne krvácanie môže tiež spôsobiť nedostatok ADH a následne veľkú stratu vody (4). U novorodencov je účinok ADH oveľa slabší ako u dospelých z dôvodu nezrelosti renálnej štruktúry.

V prípade predčasného ELBW má eliminácia nadbytočnej vody za následok zvýšenú diurézu so zriedeným močom. Tento proces odstraňovania voľnej vody z tela je vítaný vzhľadom na reakciu obličiek na ADH v prvých dňoch života. Avšak k predčasnému ELBW sa okrem straty obličkami pridáva aj necitlivá strata tekutín z kože a dýchacieho systému.

Pri všetkých týchto spôsoboch - obličkových, kožných a dýchacích - sú straty vody oveľa vyššie ako straty elektrolytov. Predčasne narodený novorodenec ELBW (12) a podávanie veľkého množstva tekutiny vyvolávajú hemodynamické problémy, pretože podporujú udržiavanie arteriálneho kanála. predčasné ELBW.

Prenatálne podávanie kortikosteroidov je prospešné pre predčasné narodenie a pretože ovplyvňuje rovnováhu tekutín urýchlením dozrievania pokožky, obličiek a obehového systému; kortizón urýchľuje dozrievanie pokožky a zlepšuje činnosť pumpy Na +/K + -ATPázy v pľúcach, čo pomáha rýchlejšej reabsorpcii pľúcnej tekutiny (2) .

Koža sa stáva relatívne nepriepustnou pre vodu asi v jednom týždni mimomaternicového života, ale funkcia obličiek dozrieva oveľa neskôr. Ukazuje sa, že za jeden týždeň sa strata voľnej vody necitlivým potením výrazne zníži, ale renálne vylučovanie vody a sodíka ešte nie je vyvážené, čo ešte predurčuje predčasne narodeného novorodenca na hydroelektrolytickú nerovnováhu.

Predčasné ELBW majú značné straty voľnej vody na transkutánnej, respiračnej a obličkovej úrovni, ale taktiež je potrebné dobre kontrolovať príjem elektrolytov, pričom treba venovať pozornosť soľným bolusom a zriedeniam liekov, pretože 10 ml soľného roztoku má príjem sodíka 1, 5 mEq, čo môže znamenať viac ako odporúčaná denná dávka pre predčasné ELBW.
Predčasný ELBW môže predstavovať viacnásobné hydroelektrolytické nerovnováhy, a to hypernatriémiu aj hyponatriémiu, a príznaky v tejto kategórii pacientov sú často frustrujúce; preto je nevyhnutná denná kontrola sérového ionogramu, dokonca aj po 6 - 8 hodinách.
Koža sa rýchlo keratinizuje po prvom týždni mimomaternicového života; transkutánna voľná voda sa už nestráca, ale nebezpečenstvo hydroelektrolytických porúch pretrváva, pretože funkcia obličiek dozrieva oveľa neskôr.