INFEKCIE SPOJENÉ S HIV; TERAPIA A PROFYLAXIA - telegram o drogách
V a-t 8 (1996) 78 nájdete prehľad liečby a profylaxie najbežnejších oportúnnych infekcií pri chorobe HIV ? Pneumónia spôsobená Pneumocystis carinii a mykózy ? a toxoplazmóza, ktorá získala klinický význam od vzniku AIDS. V článku pokračujeme v tomto čísle. V strede brožúry na stranách 98/99 môžete rozdeliť tabuľkový prehľad liečebných schém prvej a druhej voľby, nákladov a najdôležitejších porúch.
Na rozdiel od iných oportúnnych chorôb môže tuberkulóza ako primárna alebo endogénna reinfekcia postihnúť aj pacientov v počiatočnej fáze infekcie HIV. Frekvencia sa zvyšuje so znižujúcim sa počtom buniek CD4. Asi u polovice všetkých pacientov s HIV infikovaných M. tuberculosis sa ochorenie rozvinie počas ich života.1 V počiatočnom štádiu imunodeficiencie klinický obraz, ktorého prvým prejavom je typická tvorba kaverny v hornom laloku, zodpovedá obrazom osôb neinfikovaných HIV. Tuberkulínový test je pozitívny, mykobaktérie sa dajú zistiť v bronchiálnom sekréte. V pokročilom štádiu HIV je typické rozšírené zamorenie až po septikemické cykly. Môže byť ovplyvnená kostná dreň, pečeň, lymfatické uzliny, perikard alebo meningy. Tuberkulínový test a detekcia mikróbov v bronchiálnych sekrétoch sú často negatívne.2 U pacientov s negatívnym tuberkulínom by sa mal tuberkulínový test každý rok použiť na vyhľadanie infekcie? napriek klesajúcej výpovednej hodnote vyšetrovania.
LIEČBA: Ak existuje oprávnené podozrenie na aktívnu tuberkulózu, najmä ak sa zistia tyčinky odolné voči kyselinám, antituberkulózna terapia by sa mala začať skôr, ako sa dostanú výsledky povinnej (!) Kultivácie.3 Štandardná krátkodobá terapia3.4 s izoniazidom (INH; ISOZID a kol.), rifampicínom (RIFA a kol.), pyrazínamidom (PYRAFAT a kol.) a ethambutolom (MYAMBUTOL a kol.) alebo streptomycínom (STREPTO-FATOL a kol.) dva mesiace, po ktorých nasledujú ďalšie štyri mesiace izoniazid plus rifampicín nekomplikované prechody sa odporúčajú. Ak sa eliminácia zárodkov oneskorí, musí sa v dvojitej liečbe pokračovať najmenej šesť mesiacov po dosiahnutí negatívnych kultúr.5 Ak existuje alebo sa vyvinie rezistencia na rifampicín a/alebo izoniazid, platia odporúčania pre liečbu multirezistentnej tuberkulózy (pozri a-t 8 [1995], 83).
Izoniazid Hlavne poškodzuje pečeň a periférne nervy. U ľudí infikovaných HIV je antituberkulóza často spúšťačom psychóz. Kombinácia so zalcitabínom (HIVID) a inými neurotoxickými liekmi zvyšuje riziko neuropatie. Ďalších 20 mg až 25 mg vitamínu B6 denne (napr. V TEBÉZIU) znižuje riziko.
Rifampicín Poškodzuje pečeň až u 5% pacientov a urýchľuje metabolizmus iných liekov indukciou enzýmov. Napríklad znižuje koncentrácie sachinaviru (USA: INVIRASE) a ritonaviru (USA: NORVIR) v krvi. Súbežné užívanie didanozínu (VIDEX) a rifampicínu bolo spojené s neočakávanými úmrtiami.
Tiež Pyrazinamid narušuje funkciu pečene až u 20% používateľov. Ďalšími typickými nežiaducimi účinkami sú hyperurikémia a artralgia. Etambutol spôsobuje poruchy zraku až po optickú neuritídu, Streptomycín najmä strata sluchu vnútorného ucha a poškodenie obličiek.
PRIMÁRNA PROFYLAXIA: Podľa odporúčaní USA všetci pacienti s pozitívnou tuberkulínovou reakciou (s priemerom najmenej 5 mm pri testovaní s 5 U purifikovaného tuberkulínu) po 12 mesiacoch vylúčenia aktívnej tuberkulózy dostávajú preventívne izoniazid, pokiaľ chemoprofylaxia alebo terapia neboli vykonané skôr.6.
Podľa názoru autorov je preventívna liečba možná iba u pacientov s počtom buniek CD4 pod 100/µl a s primárnou infekciou v anamnéze.5 Profylaxia INH je nesporná ? bez ohľadu na predchádzajúcu chemoprevenciu a tuberkulínovú reakciu ? po vystavení otvorenej pľúcnej tuberkulóze.
SEKUNDÁRNA PROFYLAXIA: Po akútnom liečení relapsu tuberkulózy je potrebné zabrániť novému relapsu na celý život.3 Neexistuje konsenzus o sekundárnej profylaxii po prvom ochorení.6.7
Atypické mykobaktérie ako M. avium alebo M. intracellulare (komplex M. avium [MAC]), na rozdiel od tuberkulóznych baktérií, napádajú iba ťažko oslabených pacientov. Asi každá piata osoba s počtom buniek CD4 nižším ako 50/ul trpí diseminovanou infekciou. Nešpecifické príznaky, ako je horúčka, únava, chudnutie, nočné potenie, hnačky a anémia, je ťažké odlíšiť od samotného progresívneho ochorenia HIV. Alkalická fosfatáza sa často zvyšuje. Ak sa pacienti s diseminovanou MAC infekciou neliečia, prežijú v priemere štyri mesiace.8.
LIEČBA: Najmenej dve a pravdepodobne lepšie tri antibiotiká sa kombinujú, aby sa zabránilo rýchlemu rozvoju rezistencie. Podľa odporúčaní americkej skupiny odborníkov by režim určite mal Klaritromycín (MAVID a kol.) Or Azitromycín (ZITHROMAX) v cene.9 Druhý prostriedok nápravy je bežný Etambutol ktorý rovnako ako makrolidy v klinických štúdiách znižuje počet kolónií MAC v krvi. Existuje primárna rezistencia na izoniazid a pyrazínamid. Zatiaľ chýba optimálna viacnásobná schéma.10 Nežiaduce účinky a interakcie, ako je uveitída po kombinácii klaritromycínu s rifabutínom (MYCOBUTIN, a-t 3 [1995], 26), si často vynútia prerušenie liečby alebo zmenu liečby.9
Trojitý režim s 300 mg rifabutínu, etambutolu a klaritromycínu za deň bol v prvej randomizovanej štúdii dobrý z hľadiska eliminácie zárodkov a doby prežitia. Nízka dávka rifabutínu (300 mg namiesto 600 mg) znižuje frekvenciu uveitídy z 25% na necelých 6%.11
Klinické zlepšenie by malo nastať počas prvých štyroch až šiestich týždňov. Dosiahnutie negatívnych výsledkov kultivácie krvi zvyčajne trvá štyri až dvanásť týždňov. Po úspešnej liečbe odporúčajú oficiálne americké odporúčania pokračovať v liečbe v terapeutických dávkach po celý život.6. Podľa názoru jedného z našich poradcov je liečba nevyhnutná najmenej šesť mesiacov, potreba celoživotnej liečby nie je stanovená.12
PROFYLAXIA: Výhoda jedného Primárna profylaxia, Ak je počet buniek CD4 nižší ako 75/(l), intolerancia a interakcie s liekmi sú opačné.9 Pred začiatkom musí byť vylúčená infekcia MAC a z dôvodu rizika vzniku rezistencie aktívna tuberkulóza. 300 mg rifabutínu denne, 1 000 mg klaritromycínu alebo 1 200 mg azitromycínu raz týždenne je účinných pri prevencii infekcie MAC.13,14,15 Profylaxia klaritromycínom znižuje úmrtnosť. Na rozdiel od rifabutínu však makrolidové antibiotiká vyvolávajú rezistenciu: V prípade infekcie pri profylaxii klaritromycínom sa preukáže necitlivosť 58% patogénov, pri azitromycíne 11%. Rifabutín je v súčasnosti liekom prvej voľby.
Infekcia cytomegalovírusom (CMV) sa tiež zvyčajne vyskytuje neskoro pri chorobe AIDS, typicky je počet buniek CD4 nižší ako 50/μl. V tomto štádiu sa u 25% až 40% všetkých pacientov objaví CMV retinitída, najbežnejšia forma prejavu.16 Menej časté sú gastrointestinálne ochorenia s ezofagitídou alebo kolitídou a postihnutím pľúc, pečene, nadobličiek a CNS.17
CMV retinitída je hlavnou príčinou straty zraku u pacientov s AIDS.18 Začína sa to zvyčajne jednostranne skôr nešpecifickými príznakmi, ako sú plaváky, skotómy a rozmazané videnie.
LIEČBA: S antivirotikami, ktoré sú k dispozícii od konca 80. rokov Ganciklovir (CYMEVEN; a-t 10 [1989], 90) a Foscarnet (FOSCAVIR) dosiahli prielom v liečbe. Oba majú mieru odozvy vyššiu ako 80%.17
Ganciklovir, intravenózne 5 mg/kg telesnej hmotnosti (BW) dvakrát denne počas dvoch až troch týždňov, môže poškodiť najmä kostnú dreň, najmä ak sa podáva súbežne so zidovudínom (RETROVIR).19 Bezpečnosť faktora stimulujúceho kolónie granulocytov (filgrastim, G-CSF, NEUPOGEN) odporúčaného ako antidotum nebola u pacientov s HIV dokázaná.
Foscarnet (180 mg až 200 mg/kg telesnej hmotnosti) prekonáva hematoencefalickú bariéru a je liekom voľby pri CMV encefalitíde.20 Najčastejšie ovplyvňuje funkciu obličiek, zvyčajne od druhého týždňa liečby. Dialýza je potrebná zriedka. Vyskytujú sa tiež poruchy elektrolytov v sére, nevoľnosť, vracanie a genitálne ulcerácie.19
Foscarnet je všeobecne horšie tolerovaný ako ganciklovir, ale je vhodnejší na kombináciu so zidovudínom, pretože nepoškodzuje kostnú dreň. Má sa nalievať čo najpomalšie. Súčasná infúzia soľného roztoku alebo roztoku glukózy pomáha predchádzať poškodeniu obličiek. Foscarnet dráždi žily. Pri dlhšej liečbe sa má podávať cez centrálny žilový katéter.
Podľa štúdie publikovanej v roku 1992 fungujú foscarnet a ganciklovir rovnako dobre proti CMV retinitíde. Pacienti liečení Foscarnetom však žijú v priemere o štyri mesiace dlhšie.21. deň Napriek tomu ganciklovir vďaka svojej lepšej znášanlivosti a ľahšej aplikácii zvíťazil. Ak je odpoveď neadekvátna, sú užitočné ďalšie implantáty gancikloviru do oka.12
PROFYLAXIA: Pretože ani jedno z týchto dvoch antivirotík neodstráni patogén zo sietnice, po indukčnej liečbe nasleduje celoživotná liečba. Udržiavacia terapia, zabrániť alebo oddialiť opakovanie. Ganciklovir sa ponúka aj ako kapsula (napríklad v USA). V dvoch štúdiách zameraných na udržiavaciu liečbu bolo 3000 mg per os denne v krátkodobom horizonte rovnako dobrých výsledkov ako 5 mg/kg telesnej hmotnosti i.v.22,23
Pri léziách, ktoré priamo ohrozujú videnie, je vhodnejšie intravenózne podanie ako ganciklovir, ktorý je per os slabo dostupný.
Zatiaľ neexistujú jasné odporúčania pre jedno z nich Primárna profylaxia. Iba v jednej z dvoch štúdií predchádzal ganciklovir CMV retinitíde lepšie ako placebo. Čas prežitia zostáva v obidvoch štúdiách nedotknutý.16,24 Výrazná intolerancia hovorí proti rutinnej primárnej prevencii. Malo by sa tiež zvážiť, či je primeraných 12 ďalších tabliet denne.
ZÁVER: Oportunistické infekcie charakterizujú pokročilé štádium ochorenia HIV. V tomto okamihu je nutná terapia mnohých chorôb a symptómov, ktoré existujú súčasne. Výsledkom môže byť výrazná intolerancia a interakcie s liekmi. Preto by sa liečebný plán mal vytvárať individuálne, berúc do úvahy želanie pacienta, dosiahnuteľný úspech a dosiahnuteľnú kvalitu života. Tomuto princípu je podriadené vyčerpanie alebo zrieknutie sa terapeutických opatrení.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.