Obalová technika na ošetrenie periodontálnych recesií Quintessenz Verlags-GmbH
Preskúmanie úspešného terapeutického postupu
Na liečbu recesie sú k dispozícii rôzne chirurgické zákroky. Autorka prof. Petra Ratka-Krüger venuje svoj článok pre parodontológiu 2/18 obalovej technike na ošetrenie lokalizovaných parodontálnych recesií.
Výber metódy závisí od morfológie recesie a mäkkých tkanív v bezprostrednej blízkosti recesie alebo oblasti potenciálneho darcu. Ak je v oblasti susediacej s recesiou dostatok keratinizovanej ďasná, môže sa tkanivo použiť na zakrytie koreňov vo forme pedikulárnych klzných chlopní. Tieto postupy nemožno použiť, ak gingíva chýba alebo je veľmi úzka. Liečba recesiou sa musí uskutočniť voľnou transplantáciou spojivového tkaniva alebo ďasien. Technika obálky je špeciálny transplantačný postup, ktorý v rukách vhodne trénovaného chirurga dosahuje dobré, predvídateľné výsledky a je zavedený mnoho rokov.
Časopis „Parodontologie“ poskytuje zainteresovanému zubnému lekárovi v praxi a na klinike najnovšie poznatky, vývoj a trendy v oblasti parodontológie. Za tento obchodný vestník hovorí vysokokvalitné vybavenie s mnohými, väčšinou farebnými obrázkami a výrazný tréningový charakter. Viac informácií o časopise, predplatení a objednaní bezplatného vzorového čísla nájdete v obchode Quintessenz.
Vývoj obalovej techniky
Rôzne predispozičné a/alebo spúšťacie faktory môžu viesť k rozvoju periodontálnych recesií, a tým k čiastočnej expozícii povrchov koreňov 1. To niekedy vedie k problémom pre pacientov, ako je precitlivenosť alebo estetické poruchy, ktoré sa často nedajú alebo iba čiastočne konzervatívne vyriešia, napríklad pomocou gingiválnych epitéz, kompozitných alebo keramických náhrad, takže sa v priebehu chirurgických opatrení hľadajú trvalé zlepšenia.
Pri chirurgickom ošetrení exponovaných povrchov koreňov možno v zásade uvažovať o dvoch metódach: techniky laterálneho alebo koronálneho posunu tkaniva z blízkosti recesie a techniky transplantácie voľného tkaniva. V roku 1956 Grupe a Warren prvýkrát opísali bočné posunutie, aby opravili chyby ďasien, ktoré sa neskôr rôznymi spôsobmi upravilo 2. V roku 1973 Restrepo zverejnil kazuistiky o koronálnom posunutí a táto technika sa ďalej rozvíjala v období, ktoré nasledovalo po 3. Napríklad Bernimoulin vykonal koronálny posun ako druhú operáciu po predchádzajúcej transplantácii voľnej sliznice, aby rozšíril keratinizovanú a pripojenú ďasno 4. Metódu transplantácie voľnej sliznice opísal Björn v roku 1963 a neskôr Nabers 5,6. Zatiaľ čo sa ukázalo, že voľné slizničné transplantáty sú vhodné na rozšírenie keratinizovanej ďasna, pokrytie exponovaných povrchov koreňov voľnými slizničnými transplantátmi bolo možné dosiahnuť iba v obmedzenej miere.
Na základe práce na transplantácii voľnej sliznice sa uskutočnili aj transplantačné experimenty s spojivovým tkanivom. Tieto najskôr preukázali, že šírku zrohovatenej ďasná možno zvýšiť aj voľnými transplantáciami spojivového tkaniva (LTB) - so zlepšeným komfortom pre pacientov v porovnaní s voľnou transplantáciou sliznice s relatívne veľkou plochou rany v darcovskej oblasti 7. V roku 1982 Langer a Calagna opísali pokrytie povrchu koreňa subepiteliálnym povrchom Štep spojivového tkaniva 8 .
Na základe spomenutej práce a mnohých ďalších štúdií, najmä histologických vyšetrení, vyvinul Raetzke techniku transplantácie spojivového tkaniva na liečbu lokalizovaných periodontálnych recesií, ktorá si v literatúre našla cestu ako obalová technika a je aktuálna dodnes 9. Recenzia jeho rozsiahlej práce v súvislosti s vývojom obalovej techniky dokazuje mimoriadne opatrný, vedecky podložený prístup 10. Po úvodných popisoch, doplnených o naše vlastné výsledky výskumu, nasleduje prevalencia, etiológia a význam parodontálnej recesie.
prezentácia praktickej práce: Najskôr sa klinické a histologické hojivé procesy po voľných transplantáciách spojivového tkaniva skúmali na pokusoch na zvieratách na psoch, predtým ako sa tento postup použil u 21 pacientov s 24 periodontálnymi recesiami. Výsledkom bolo priemerné zníženie hĺbky recesie o 86 percent, s výrazným zvýšením keratinizovanej ďasná vo všetkých prípadoch. Tieto výsledky zostali stabilné počas pozorovacieho obdobia 25 mesiacov.
Technika, implementácia a označenie obalovej techniky
V nedávnej literatúre je opísaných množstvo techník na pokrytie singulárnych a generalizovaných recesií. Okrem klasických techník vytesnenia sa dnes používajú kombinácie vytesňovacích chlopní s transplantátmi spojivového tkaniva, bielkovinami matrice skloviny alebo náhradnými materiálmi. Koronálne pokročilá chlopňa v kombinácii s štepom spojivového tkaniva je v súčasnosti vedecky najskúmanejšou metódou. Odporúča to preto aj Európska federácia parodontológie (EFP) pre jednotlivé recesie na pokrytie koreňmi 11. Ďalšou chirurgickou technikou na ošetrenie exponovaných povrchov koreňov je obalová technika, ktorú opísal Raetzke v roku 1985. V operačnej oblasti je pripravená vrecko na tkanivo (takzvaná „obálka“), ktoré slúži na držanie transplantátu spojivového tkaniva. Najskôr sa pozdĺž recesie vyrezá úzky pás tkaniva, aby sa vytvoril povrch rany. Odtiaľ sa „obal“ pripraví supraperiostálne podkopaním prípravku na neskoršiu transplantáciu. Ak je lôžko príjemcu rozšírené o niekoľko susedných zubov, dôjde k podkopávaniu pri zachovaní papíl. Jeden potom hovorí o tunelovej technológii 12 .
Spojivové tkanivo sa odstráni z psej alebo premolárnej oblasti podnebia vo vzdialenosti dva až tri milimetre od okraja ďasien, pretože tu sa vo väčšine prípadov nachádza najväčšia hrúbka sliznice 13,14. Po odstránení je možné ranu ďasna bez napätia uzavrieť a zakryť obväzovou doskou. Pooperačne môžu nastať zmeny v senzorickom systéme v oblasti odstránenia - pacienti by o tom mali byť informovaní vopred 15 .
V oblasti príjemcu by mal transplantát pokrývať smalt-cementovú hranicu postihnutého zuba, ale väčšina z nich by mala ležať v „obálke“, aby bol zabezpečený dostatočný prísun krvi. Transplantát je mierne stlačený v lôžku príjemcu a zafixovaný pomocou tkanivového lepidla alebo mikrochirurgických stehov. Okrem toho je možné na ochranu operačného priestoru použiť parodontálny obväz (obr. 1 až 14).
Pri prekrývaní recesie transplantáciami voľných tkanív je dôležité poučiť pacienta, aby si pooperačne zakonzervoval svoje tvárové svaly (hovorí málo, mäkké jedlo) a aby v oblasti príjemcu tri týždne nevykonával mechanickú ústnu hygienu. Namiesto toho je opláchnutie 0,2% roztokom chlórhexidínu predpísané trikrát denne.
Transplantácia spojivového tkaniva pomocou obalovej techniky je indikovaná pre izolované alebo susedné recesie Millerových tried I - III, aj keď v prípade Millerovej triedy III 16 sa dá očakávať iba čiastočné pokrytie. Kryt nie je možné získať pre Miller triedy IV.
Na základe Millerových tried Cairo a kol. zjednodušenie klasifikácie pred 17: Recesia typu 1 je recesia bez straty interproximálneho pripevnenia. Recesia typu 2 sa vyznačuje skutočnosťou, že strata interproximálneho pripojenia má nižšie alebo rovnaké hodnoty ako periodontálna recesia. V prípade recesie typu 3 dochádza k väčšej strate pripevnenia v interproximálnej oblasti ako v bukálnej oblasti.
Dostatočný prísun darcovského tkaniva v oblasti podnebia je predpokladom úspešnej transplantácie spojivového tkaniva. Pravdepodobnejšie je to pri vysokej klenbe oblohy. Čím je poschodie plochejšie, tým je kratšia vzdialenosť k palatinovej artérii a tým menej spojivového tkaniva, ktoré je možné odstrániť 18. V porovnaní s voľným mukóznym štepom je štep spojivového tkaniva charakterizovaný nižšou tendenciou k zmenšovaniu. Okrem toho je možné extrakčné miesto primárne lepšie uzavrieť, čo zlepšuje pohodlie pacienta po operácii. Za nevýhodu treba považovať obmedzenú výživu štepu v oblasti povrchu koreňa.
Výsledky a dlhodobé štúdie
V kontrolovanej randomizovanej štúdii boli exponované povrchy koreňov pokryté buď koronálnym posunom v kombinácii s absorbovateľnou polylaktidovou tributylacetátovou membránou alebo transplantáciou spojivového tkaniva pomocou obalovej techniky 19. Obe formy liečby viedli k významnému zníženiu gingiválnej recesie a významnému zvýšeniu pripútanosti. Porovnanie ukazuje, že štepy spojivového tkaniva boli lepšie ako chlopňa s koronálnym posunom s membránovou technológiou, pokiaľ ide o zisk pripojenia, zväčšenie šírky keratinizovanej ďasna a priemerné alebo absolútne pokrytie koreňom. 10-ročné údaje tiež ukazujú, že dlhodobá stabilita z hľadiska pokrytia koreňov bola lepšia v skupine s transplantáciami spojivového tkaniva a že spokojnosť pacientov bola vyššia ako v skupine s membránou (obrázky 15 až 18) 20. .
Požiadavka na dlhodobé štúdie o chirurgickom pokrytí exponovaných povrchov koreňov pomocou transplantácií voľných spojivových tkanív (LTB) bola opakovane vznesená v štruktúrovaných prehľadoch 21. Doterajšia študijná situácia je však dosť zriedkavá 22. Výsledky sú s priemerným pokrytím koreňmi 85 percent a úplným pokrytím 48 percent prípadov. Zatiaľ čo relapsy boli hlásené často po samotnej operácii koronárneho štepu, výsledky po pokrytí koreňmi štepmi spojivového tkaniva sú stabilné počas niekoľkých rokov 20,22–24 .
Jedna štúdia ukazuje výsledky získané šesť až 22 rokov (v priemere 11,4 rokov) po chirurgickom prekrytí koreňov štepmi spojivového tkaniva pomocou obalovej techniky 25. Priemerné relatívne pokrytie koreňmi bolo 89,7 percenta. Pretože žiadna iná štúdia neuvádza podobne dlhé obdobie sledovania po BGT, je ťažké tieto výsledky porovnať. Pri použití štepov spojivového tkaniva bolo po šiestich až dvanástich mesiacoch po operácii popísané relatívne pokrytie koreňmi medzi 64,7 percentami a 95,6 percentami 21 .
V štúdii Rossberga a spolupracovníkov sa dosiahlo relatívne reálne pokrytie 94,78 percenta pre recesie Millerovej triedy I a hodnota 92,95 percenta pre chyby triedy II. Úplné pokrytie koreňmi preukázalo 32 z 39 liečených defektov (82,1 percenta) 25. Ak porovnáme výsledky s výsledkami z iných štúdií, ktoré majú tiež transplantáty spojivového tkaniva pomocou techniky obálky
V prípade recesných defektov Millerových tried I a II boli výsledky porovnateľné za obdobie pozorovania 2,5 roka 26 .
Cordioli a kol. dosiahli podobné hodnoty, pokiaľ ide o koreňové pokrytie 27. Ostatné štúdie pozorovali pokrytie 80 percent, respektíve 69,2 percent 28,29, hoci to súvisí s obdobím sledovania šesť mesiacov. Ďalšia štúdia zistila hodnotu 74 percent po čase hojenia dvanástich mesiacov 30. V iných štúdiách sa dosiahlo úplné pokrytie koreňmi v priemere 83,3 percenta prípadov počas sledovacieho obdobia šiestich až dvanástich mesiacov po operácii 21. Štúdia s sledovacím obdobím piatich rokov zistila úplné pokrytie koreňmi v 48,57 percentách prípadov 22 .
Ak vezmeme do úvahy uskutočnené dlhodobé vyšetrenia a výsledky ďalších štúdií, je možné dospieť k záveru, že transplantácie spojivového tkaniva pomocou obalovej techniky tiež dlhodobo dosahujú veľmi dobré pokrytie koreňmi.
Porovnanie s inými metódami
V správe o konsenze „Workshopu regenerácie AAP“ z roku 2015 o postupoch pre krytie koreňov periodontu pomocou mäkkého tkaniva sa mnohé metódy systematicky porovnávali navzájom 31. Zistilo sa, že koreňové pokrytie dosahuje najlepšie výsledky pri poruchách Millerových tried I a II. Alternatívou na pokrytie exponovaných povrchov koreňov je použitie acelulárnej dermálnej kolagénovej matrice (ADK) alebo aplikácia proteínov matrice smaltu (SMP) v spojení s koronálne posuvnou chlopňou (KVL), ale celkovo boli postupy s štepmi spojivového tkaniva najlepšie Výsledky dňa.
Systematický prehľad literatúry32 dospel k podobnému záveru. Bola tu vykonaná metaanalýza klinických, randomizovaných kontrolovaných štúdií s otázkou faktorov na dosiahnutie úplného koreňového pokrytia. Aj tu sa ukázalo, že ADK a SMP v spojení s KVL sú dobrými metódami na dosiahnutie úplného pokrytia koreňov, ale najlepšie výsledky dosahujú štepy spojivového tkaniva. Obdobie sledovania zahrnutých štúdií bolo medzi šiestimi a 30 mesiacmi.
Okrem toho pre priame porovnanie v polstranovej štúdii existujú výsledky dlhodobého úspechu 24 liečených recesií u deviatich pacientov po desiatich rokoch pomocou transplantátov spojivového tkaniva alebo membránovej technológie. Výsledkom bolo, že transplantácia spojivového tkaniva tiež dlhodobo preukázala lepšie pokrytie koreňov a esteticky lepší výsledok v porovnaní s recesiami liečenými riadenou regeneráciou tkaniva (GTR) 20. .
Systematický prehľad literatúry bol publikovaný už v roku 2008 s otázkou, či možno transplantáty spojivového tkaniva považovať za zlatý štandard v liečbe defektov Millerových tried I a II33. Výsledkom bolo, že chirurgické zákroky s transplantáciami spojivového tkaniva sú lepšie ako všetky ostatné zákroky, ako sú SMP alebo GTR. Transplantácia spojivového tkaniva preukázala najväčší nárast pokrytia koreňmi a keratinizovanej ďasná. Ďalší systematický prehľad literatúry z roku 2010 priniesol rovnaké výsledky 34 .
Záverom možno povedať, že LTB možno označiť za najpredvídateľnejšiu metódu pokrytia koreňmi, a to aj napriek potrebe ďalších dlhodobých perspektívnych klinických štúdií.
výhľad
Aj keď miesto odstránenia na podnebí zvyčajne vykazuje iba malé pooperačné komplikácie po odstránení spojivového tkaniva skúseným chirurgom, vynakladá sa úsilie na zabránenie tejto druhej oblasti rany pomocou náhradných materiálov spojivového tkaniva, a tým aj na skrátenie času operácie. Medzi najznámejšie materiály v tejto oblasti patria xenogénne, prasačie kolagénové matrice Mucograft (Geistlich) a Mucoderm (Straumann), ako aj spojivové tkanivo Alloderm (Biohorizons) získané od ľudských darcov.
Celkovo tieto náhradné materiály ukazujú sľubný nový prístup, ktorý je podporený úvodnými štúdiami. Niektoré z týchto štúdií sa však uskutočňovali iba na niekoľkých testovaných osobách. Na druhej strane - podľa našich najlepších vedomostí
Autori - v prípade koreňového pokrytia bolo sprievodné pokrytie chlopní vykonané bez výnimky 35–38. Preto je v súvislosti s Raetzkeho obálkovou technikou ťažko možné urobiť vyhlásenie o „otvorenom hojení“ materiálov na náhradu tkaniva. Ďalšou oblasťou budúceho výskumu je tkanivové inžinierstvo z autológneho materiálu. V tejto súvislosti sa uskutočnili počiatočné štúdie, pri ktorých sa kultivované autológne ďasnové fibroblasty aplikovali na kolagénový nosičový materiál a potom sa použili na pokrytie recesie 39,40. Avšak aj tieto postupy boli vždy spojené s pokrytím koronálne pokročilou chlopňou.
Príspevok prof. Dr. med. dent. Petra Ratka-Krüger, PD Dr. med. dent. Johan Peter Wölber, obaja z Freiburgu, Dr. med. dent. Matthias Roßberg, Darmstadt a Dr. med. dent. Beate Schacher, Frankfurt a. M.
Náš systém hlási, že používate aktívny softvér AdBlocker, ktorý bráni načítaniu celého obsahu stránky.
Fair je na prvom mieste: Naši partneri z priemyslu prispievajú svojimi reklamami významným spôsobom k fungovaniu tohto spravodajského webu. Ich zvládnuteľné množstvo nájdete na domovskej stránke a na jednotlivých stránkach článkov.