paracentéza

Prehľad

Paracentéza je lekársky postup, pri ktorom sa odvádza patologická tekutina z brušnej dutiny. Akumulácia tekutiny v brušnej dutine sa nazýva ascites a môže sa vyskytnúť v nespočetných situáciách, ako sú: cirhóza pečene, kongestívne zlyhanie srdca, endokrinné ochorenia, nefrotický syndróm, podvýživa, novotvary, infekcie (najmä pri peritoneálnej tuberkulóze, bakteriálna peritonitída, plesňové ochorenia). alebo parazitické).

Tekutina sa odvádza pomocou dlhej tenkej ihly, ktorá prechádza brušnou stenou do peritoneálnej dutiny. Spravidla sa extrahovaná tekutina posiela do laboratória, aby sa určila príčina a typ ascitu. Paracentéza sa tiež vykonáva na zníženie intraabdominálneho tlaku u pacientov s cirhózou alebo rakovinou a na zlepšenie dýchania a celkového stavu.

Terapeutická paracentéza je indikovaná, keď sa tekutina ascitu akumuluje vo veľkom množstve a zhoršuje dýchacie funkcie, spôsobuje intenzívne bolesti brucha alebo zhoršuje akékoľvek pupočné alebo trieslové prietoky prítomné u daného pacienta (významne zvyšuje riziko uväznenia a uškrtenia).

Zostaňte informovaní o vývoji epidémie koronavírusov v Rumunsku! Chráňte sa a chráňte ostatných dodržiavaním preventívnych opatrení odporúčaných úradmi.

Obsah článku

indikácie

Paracentézu je možné vykonať:

- na zníženie vnútrobrušného tlaku v prípade veľkého ascitu

- diagnostikovať spontánnu bakteriálnu peritonitídu alebo peritoneálnu tuberkulózu

- diagnostikovať rôzne neoplazmy (vrátane pečeňových metastáz)

- zdôrazniť existenciu krvi v peritoneálnom priestore (hemoperitoneum), najmä po rôznych poraneniach brucha

- u pacientov s peritoneálnou dialýzou, u ktorých sa objaví horúčka, bolesti brucha a príznaky sepsy (v takom prípade je možné tekutinu odvádzať priamo cez dialýzový katéter)

- u pacientov s ascitom so známou príčinou a opakovanými epizódami, ktoré náhle dekompenzujú a majú horúčku, výraznú brušnú distenziu, podráždenie peritoneu, hypotenziu a encefalopatiu alebo dokonca sepsu.

kontraindikácie

- ťažké koagulopatie, nekorigované vitamínom K alebo čerstvou plazmou

- chirurgický zákrok s anamnézou pooperačných intraabdominálnych zrastov a prírub

- silná brušná distenzia

- celulitída brušnej steny (najmä v mieste vpichu).

Príprava na paracentézu

Pred paracentézou sa pacientovi odporúča, aby informoval lekára, ak užíva akýkoľvek druh lieku, ak je alergický na akýkoľvek liek (vrátane celkových a lokálnych anestetík), ak mal v anamnéze nekontrolovateľné epizódy krvácania, ak užíva antikoagulačnú liečbu, ak užíva aspirín, NSAID alebo warfarín a pre ženy, ak sú tehotné.

Pred paracentézou sa pacientovi odoberú vzorky na zistenie, či nedochádza k problémom so zrážaním. Ak sa parametre týchto testov zmenia, pacientovi možno podať čerstvú plazmu na úpravu nerovnováhy.

V bežných situáciách sa pred paracentézou nepoužívajú špeciálne sedatívne lieky. Pred vykonaním punkcie je pacient požiadaný, aby vyprázdnil močový mechúr.

Lekár požiada pacienta, aby podpísal vyhlásenie, v ktorom vyjadrí svoj súhlas s vykonaním zákroku, pričom mu vopred podrobne vysvetlí fázy výkonu, techniku, ako aj riziká spojené s takýmto manévrom.

Špecialisti odporúčajú pacientom, aby s ošetrujúcim lekárom podrobne prediskutovali všetky podrobnosti týkajúce sa paracentézy a pred ich vykonaním sa s týmto zákrokom dôkladne oboznámili.

Realizačná technika

Paracentézu je možné vykonať v strážnej miestnosti alebo v obývacej izbe pri posteli pacienta. Ak je to určené na odtok väčšieho množstva tekutiny z peritoneálnej dutiny, pacient bude ležať na chrbte a bude mať vždy zdvihnutú hlavu. Ak však množstvo tekutiny nie je také veľké, môže si pacient sadnúť na stoličku.

Lekár potvrdí prítomnosť ascitu a limity zistí perkusiou brucha alebo ultrazvukovým vyšetrením. Miesto punkcie sa zvyčajne vyberá nižšie od pupka, v najviac naklonenej oblasti, pacient je umiestnený v ľavom bočnom dekubite a ihla je zavedená do ľavej iliakálnej jamky. Ak na uvedenom mieste po chirurgickom zákroku spozorujete jazvy alebo ak informácie získané pri perkusii nie sú bezpečné, urobí sa vpich do boku vo vhodnej oblasti.

Miesto paracentézy sa dezinfikuje betadínom, vysuší sa sterilnými obkladmi a potom sa uskutoční lokálna anestézia xylínom. Po znecitlivení oblasti jemne vpichnite ihlu paracentézy do stredu predtým pripravenej oblasti a pokračujte, kým na ihlu nenastane tekutina. Lekár musí venovať osobitnú pozornosť miestu punkcie, pretože sa musí vyhýbať krvným cievam a črevu.

Spontánna bakteriálna peritonitída

Anatómia a funkcie pečene

Kašeľ - akú rolu hrá a ako s ním podľa jeho typu zaobchádzame?

Pohyb sa vykonáva pomaly, vyhýbajte sa náhlym pohybom a hlbokému prepichnutiu. Po príchode kvapaliny bude ihla v tejto polohe fixovaná, nebude sa posúvať ďalej, aby sa zabránilo preniknutiu do čreva. Malé množstvá (50 ml) je možné extrahovať priamo pomocou injekčnej striekačky, ale pri veľkých objemoch sa ihla pripojí k hadičke, ktorá bude stiecť do vákuovej nádoby.

Odstránené množstvo sa líši, zvyčajne je to však maximálne 4 litre. Ak dôjde k jeho prekročeniu, pacient by mal dostávať tekutiny infúziou. Takéto opatrenie má zabrániť vzniku hypotenzie a dokonca šoku. Pacientovi sa odporúča, aby počas odtoku peritoneálnej tekutiny zostal pokojný (svoju polohu zmení iba na pokyn lekára).

Po extrahovaní požadovaného množstva bude ihla ľahko odstránená, aby sa zabránilo náhlym manévrom, a miesto, kde bola umiestnená, bude zakryté sterilným obväzom. Pacient bude najmenej jednu hodinu pozorne sledovaný z hľadiska krvného tlaku, pulzu, komorovej frekvencie a teploty. Následne možno pacienta odvážiť a určiť presný obvod brucha, aby sa objektivizoval odtok tekutiny z brucha.

Paracentéza zvyčajne trvá 20 - 30 minút, keď je množstvo odstránenej tekutiny v priemernom rozmedzí. Ak sa má vypustiť väčšie množstvo, bude potrebný aj dlhší čas.

Po vykonaní procedúry môže pacient obnoviť svoju činnosť, ak to lekár dovolí.

Ako sa pacienti cítia pri manévrovaní

Pacienti budú spočiatku pociťovať bodnutie, keď sa uskutoční lokálna anestézia. Keď je vložená ihla paracentézy, bude senzáciou miestny tlak.
Ak sa rýchlo extrahuje pomerne veľké množstvo tekutiny, pacient bude mať mierne závraty z dôvodu hypotenzie, ktorá sa vyskytuje postupne. V tejto situácii sa pacientom odporúča, aby informovali svojho lekára o zmenách ich celkového stavu.

Po vykonaní postupu, najmä ak sa extrahovalo značné množstvo ascitickej tekutiny, existuje možnosť úniku cez miesto vpichu. Priestor bude starostlivo vyčistený a obviazaný. Úniky môžu pretrvávať 1 - 2 dni a na ich výskyt a perzistenciu by mal byť upozornený lekár.

Riziká a komplikácie

Existuje niekoľko kategórií rizík:

- spojené so skutočnou technikou (iatrogénne) - poškodenie rôznych orgánov, ktoré môžu byť na dráhe ihly paracentézy

- spojené so základnou patológiou - ak ide o ascites neoplastickej príčiny a tekutina obsahuje rakovinové bunky, existuje možnosť diaľkového očkovania týchto buniek ihlou.

Pacientom sa odporúča, aby ihneď kontaktovali lekára, ak sa vyskytne paracentéza:

- horúčka
- intenzívna bolesť brucha
- sčervenanie oblasti a sprievodný opuch brucha
- hematúria
- lokálne krvácanie
- hnisanie a rôzne miestne netesnosti.

Pokiaľ ide o výskyt komplikácií, názory špecialistov sa rozchádzajú. Niektorí veria, že samotný manéver je príčinou infekcie tekutinou ascitu, ale početné štúdie preukázali, že paracentéza je bezpečný postup a spája sa s ním riziko vzniku závažných komplikácií u menej ako 1% a v prípade menších komplikácií menej ako 1%.

Najobávanejšou komplikáciou zostáva perforácia brušných vnútorností (pečeň, slezina) alebo dutín.

Ďalšie možné komplikácie:
- intraperitoneálne krvácanie (v dôsledku poškodenia pupočníkových žíl);
- edém skrota;
- hematóm brušnej steny;
- kontaminácia ascitovej tekutiny;
- hypotenzia (keď sa veľmi rýchlo extrahuje viac ako 1 500 ml tekutiny); existujú dramatické situácie, kedy môžete byť dokonca v šoku; pacienti dostanú v tomto prípade infúzne tekutiny a lieky, ktoré obnovia normálny krvný tlak;
- zhoršená funkcia obličiek.

Rakovina pečene

Ascitický syndróm (hromadenie tekutiny v bruchu)

Ako vám pomôžu lekárnici, keď čelíte zdravotným problémom?

Výsledky paracentézy

Ascitická tekutina sa zvyčajne analyzuje na stanovenie bunkovitosti, biochémie, albumínu, bielkovín. Špeciálne testy sú tie, ktoré určujú pH, amylázu, lipázu, glukózu, triglyceridy, kyselinu hyalurónovú, karcinoembryonálny antigén, a tiež tie, ktoré zodpovedajú dôkazom tuberkulózy.

Kvapalina sa všeobecne klasifikuje ako transudovaná alebo exsudovaná:
- transudát má nízky obsah bielkovín a nízky LDH a charakterizuje cirhózu pečene, kongestívne zlyhanie srdca, nefrotický syndróm
- exsudát má vysoký obsah bielkovín, zvýšil sa aj LDH a vyskytuje sa najmä pri tuberkulóznych ascitoch, myxedémoch, pankreatitíde, vaskulitíde a spontánnych bakteriálnych zápaloch pobrušnice.

Je dôležité a užitočné makroskopicky vyšetrovať extrahovanú tekutinu - môže to byť hemoragická, zakalená, hnisavá, želatínová alebo číra a priehľadná, vzhľad zodpovedá určitým patológiám.

Vzorka sa považuje za normálnu, ak nie sú žiadne príznaky infekcie, rakovinové bunky a ak sa nezmenia hodnoty ostatných parametrov.

Ak sa zistia zmeny a vyžaduje to klinický kontext, vykonajú sa ďalšie stanovenia na stanovenie konečnej diagnózy, a to takto:
- stanovenie počtu leukocytov: zvýšený počet môže naznačovať zápal, infekciu (peritonitídu) alebo dokonca rakovinu; leukocytóza (nad 250 WBC/mm3) so zvýšenou hodnotou PMN môže byť znakom spontánnej bakteriálnej peritonitídy
- stanovenie gradientu sérový albumín/tekutý albumín: v skutočnosti porovnáva hladinu krvných bielkovín s hladinou tekutých bielkovín a odráža gradient onkotického tlaku (tvorený bielkovinami) medzi krvnou cievou a ascitom. Zvýšená hladina bielkovín v tekutine sa môže vyskytnúť u: rakoviny, tuberkulózy, nefrotických syndrómov, pankreatitídy.

Nízkotučné bielkoviny naznačujú cirhózu alebo trombózu pečeňových žíl.
- kultúry na zvýraznenie baktérií, tuberkulóznych bacilov
- Hladina LDH - je užitočná pri podozrení na rakovinu, infekcie, peritonitídu, pankreatitídu
- cytológia - je indikovaná pri tuberkulóznej, neoplastickej a bakteriálnej peritonitíde
- hladiny amylázy a glukózy - amyláza je zvýšená pri pankreatitíde alebo črevných perforáciách a hladina glukózy je nízka pri infekciách (tuberkulóza) a spontánnych bakteriálnych zápaloch pobrušnice.

Faktory, ktoré interferujú s vykonávaním a interpretáciou paracentézy

Existuje niekoľko faktorov, ktoré neumožňujú vykonať punkciu alebo ktoré zmenia výsledky, medzi ktoré patrí:

- použitie antikoagulancií alebo aspirínu pri základnej liečbe pacienta (zvyšuje riziko krvácania)
- obezita;
- existencia peritoneálnych prírub a zrastov vyplývajúcich z chirurgických zákrokov;
- neschopnosť pacienta stáť na pokoji pri vykonávaní paracentézy;
- kontaminácia vzorky krvou, žlčou, močom, výkalmi.

Paracentéza je terapeutický a diagnostický manéver indikovaný pri výskyte objemného ascitu a pri prejavoch a prejavoch peritonitídy.
Tehotné ženy nie sú kandidátmi na tento manéver, pretože ihla paracentézy sa môže vložiť príliš veľa, čo môže spôsobiť poranenie maternice a dokonca aj plodu.

V niektorých situáciách môže lekár zaviesť do peritoneálnej dutiny rôzne tekutiny, najmä u pacientov s traumou brucha, tento zákrok sa nazýva peritoneálny výplach. Zavedená tekutina sa potom nasaje na tú istú ihlu a analyzuje sa makroskopicky a mikroskopicky, a ak je krvavá, potvrdzuje existenciu intraabdominálneho krvácania.

---