Patológia tráviaceho traktu II

Patológia tráviaceho traktu II. Choroby žalúdka Gastritídy, vredy, nádory 250 rokov VÝBORNOSTI v lekárskej výučbe, výskume a inováciách a starostlivosti o pacienta. Katalin Borka, PhD. II. PATOLOGICKÉ ÚSTAVY 10. 02. 2020. II. Ústav patológie

intestinálna metaplázia

Transportná a tráviaca funkcia Tunica sliznica Epitel Lamina propria Lamina muscularis mucosae Submucosa Tunica muscularis propria Areola, Foveola PRÍZNAKY Pálenie záhy Neistá bolesť v epigastriu Zvracanie Hemateméza Melena Mäso Znechutenie (karcinóm)

Telo/povrch fundusu/sliznice/foveolárne epiteliálne bunky (stĺpcový epitel): tvorba hlienu (neutrálne mucíny (MUC5AC), hydrogenuhličitan, katepsíny), povrchový film chráni pred žalúdočnou kyselinou. (HCl) a neuroendokrinné bunky s vnútorným faktorom: G: gastrín, EC: serotonín, ECL bunky: histamín, DP: somatostatín, X/A: grelín, A: povrch glukagónového kardia/sliznice/foveolárne epitelové bunky: produkcia hlienu, susedné bunky: produkcia mucínu (MUC6) Hlavné bunky: neuroendokrinné bunky pepsinogénu II antrum/povrch pyloru/sliznice/foveolárne epiteliálne bunky (stĺpcový epitel) neuroendokrinné bunky

Vývinové anomálie Infantilná pylorická stenóza Diafragmatická kýla Zriedkavo kvôli bránicovému defektu Príznaky: Novorodenci: Akútne poruchy dýchania Pankreatická heterotopia: Pankreatitída, NE nádory Heterotopia žalúdka V pažeráku, tenkom čreve mimomaternicový ostrovček žalúdočnej sliznice Príznaky: veľmi zriedkavo: vredy „Polohové anomálie, gastroschýza, agenéza, žalúdočné duplikáty, cysty

Infantilná pylorická stenóza Zvýšenie tonusu a hypertrofie svalov pyloru Muži: ženy = 3-6: 1, 1-6/1000 novorodencov v 3. až 4. týždni života po kŕmení. Pylorus je tvrdý a silný, histo: šírenie svalov, vyvracanie, zvracanie, tŕne, hnačka, exsikóza, Nerovnováha elektrolytov, strata hmotnosti Genetický defekt v myenterickom plexu Terapia: chirurgický zákrok (pylorická myotómia)

1. Žalúdočné krvácanie PORUCHY OBEHU Sliznica: Venózny pôvod (toxický, infekčný) Kongestívna gastopatia Intramurálna: Stena žalúdka - zriedka Intraluminálna: Hematóm Arteriálny pôvod, žalúdočný vred Exulceratio simplex Dieulafoy: Erozia veľkej artérie lamina muscularis, sekundárne žilové ochorenie Blokovanie prívodu arteriálnej krvi K artériovej poruche nedochádza, pretože žalúdok je dodávaný cez 3 mezenterické cievy slizničná ischémia súvisiaca s NSAID (inhibítor syntézy prostaglandínov vazokonstrikcia fokálne erózie.

Stáza-kongestívna/hypertenzívna/portálna gastropatia Cirhóza pečene, zlyhanie pravého srdca Endoskopické: modro-červené rozšírené kapiláry, edém, hypersekrécia Hypoxémia môže viesť k petechiálnemu krvácaniu alebo eróziám.

Krvácanie - erózie Petechiálne krvácanie zo sliznice Erozie: povrchové poškodenie sliznice Patogenéza: ako pri peptických vredoch: Stresujúca situácia, šok Drogy (ASA aspirín, NSAID)/toxické (alkohol) poškodenie slizníc Hemoragická diatéza, diapedéza krvácanie z tela/fundusu

Mallory-Weissov syndróm Závažné vracanie, dlhodobé slzy na sliznici v srdcovej časti tela

3. Cievne choroby - varixy - vaskulárne malformácie Angiodysplasia Osler-Weber-Renduova choroba: Dom. - Krvácanie telangiektázia v oblasti akrov a slizníc, skratové spojenia medzi tepnami a žilami - Žalúdočná antrálna vaskulárna ektázia (GAVE) 3/10 000 endoskopií? Červené pruhy v ante, melónový aspekt Zhrubnuté sliznice sa prehýbajú Zvýšené, rozšírené, trombotizované kapiláry v sliznici, submukóza: rozšírené kľukaté žily

Angiodysplázia - vaskulárna malformácia: tvorba prebytočných slizníc alebo submukóznych ciev, rozšírené cievne slučky - červenkasté, zaoblené, hviezdicovité, ohniská veľké 2 - 10 mm

Poruchy metabolizmu amyloidóza, kalcinóza (PHPT), lipidové ostrovy: hypercholesterolémia, strata bieleho ľadu, gastropatia, obrie záhyby žalúdka, ulcerované nádory, gastrointestinálne mikrovillusové inklúzne ochorenie tela (tenké črevo, hrubé črevo), atrofia mikrovilu, defekt v organizácii a diferenciácii oblasti kefového priestoru, zahrnutie vodných buniek CD10, Strata bielkovín

ZÁPALNÉ LIEZY GASTRITIDÉN Endoskopická biopsia z nozologického hľadiska: Akútna chronická

CHRONIC GASTRITIS Chronický zápal (lymfocyty, plazmatické bunky) Atrofia sliznice Metaplázia 1. Gastritída spojená s Helicobacter typ B 90% antrálna dominancia, prekyslenie 2. Autoimunitná chronická gastritída - typ A -10% dominantný korpus, anacidita 3. Chemická látka - toxická gastritída typ C 4. Rôznorodé, Iné ožarovanie typu D, biliárny reflux, mechanické, systémové ochorenia (Crohnova choroba, amyloidóza, reakcia štepu proti hostiteľovi).

MACROSCOPY vrásky: sploštená sliznica: svetločervená dlažobná kocka

Chronická gastritída Chronický zápal: lymfocyty a plazmatické bunky Akútny zápal/aktivita: neutrofilné granulocyty (niekedy medzi epitelovými bunkami) Epiteliálne bunky: zápalová atypia: deformované zväčšené jadrá, foveoly a žľazy Atrofia: susedné bunky a parietálne bunky chýbajú a predstavujú metaplastické zmeny Hyperplázia, myofibroblasty a proliferácia kapilár. Črevná metaplázia

Histológia čreva: VOLITEĽNÁ PRECANKERÓZA Chronický zápal, deštrukcia žliaz

Fakultatívne preneoplastické lézie A: normálne B: chronická gastritída C: chronická gastritída + atrofia D, E. intestinálna metaplázia F: dysplázia colombiamedica.univalle.edu.co

Klasifikácia Olga - riziko nádoru Štádium I-II: nízke riziko Štádium III-IV: vysoké riziko

Črevná metaplázia neustupuje. Progresia ku karcinómu žalúdka typu I: úplná intestinálna metaplázia typu tenkého čreva: klky, krypty, pohárikové bunky, Panethove bunky typu II: neúplná intestinálna metaplázia (enterogastrický typ): jednotlivé pohárikové bunky typu III: intestinálna metaplázia typu hrubého čreva

INTESTINAL METAPLASIA - COLON TYPE VOLITEĽNÁ PRECANCERÓZA Alciánová modrá - PAS reakčná endoskopia: plochá sliznica, začervenanie

Sidneyova klasifikácia gastritídy 1. Zápal (0-3) 2. Aktivita (0-3) 3. Hustota Helicobacter pylori (0-3) 4. Atrofia (0-3) 5. Metaplázia (0-3)

Autoimunitná chronická gastritída 2 - 4% všetkých gastritíd, synonymum: rozdiel. Atrofická gastritída (DAG), od roku 1970, korpusová gastritída, ženy> muži, A. dom. Autoimunitné ochorenie: proti parietálnym bunkám (HCl, Intrinsic-F) proti protónovej pumpe H + -K + -ATP-ase protilátky proti vnútornému faktoru hypo- alebo achlórhydrii, anacidite, hypergastrinémii (NE hyperlázia (bunky G, ECL), nádory), vredy ( Zollinger-Ellison Sy) Nedostatok vitamínov B-12, makrocytická (perniciózna) anémia sa v 20% prípadov zmení na pernicióznu anémiu

Chemicky toxická gastritída (C-gastritída) 30-40% gastritídy endogénne (reflux: žlč, sekrécia pankreasu) spôsobuje exogénne (alkohol, lieky) spôsobuje NSAID gastritída: inhibícia cyklooxygenázy, syntéza prostaglandínov, sčervenanie sliznice, akútna gastritída, foveolárna hyperplázia, erózie

Iná lymfocytická gastritída: etiológia? Alergická gastroenteropatia Kravské mlieko, pšenica, sója Eosinofylová gastroenteritída (EGE) Alergia (viac ako 40 Eo. Bunky/1 zorné pole pri vysokom zväčšení (400x - HPF) CMV, afty, afty, kryptokoky, leishmaniózy, červy, ovčie kiahne, antraxové granulómy Boeckov sarkoid, tuberkulóza, Crohnova choroba

Gastritída B spojená s helikobaktermi 60-70% všetkých infekcií gastritídou: 50% po 50. rokoch Orálny prenos, kontakt so zvieratami (Helicobacter heilmannii) Klinické: zlomené ústa, nadúvanie, pálenie záhy Patogenéza: Helicobacter pylori - 90% Spirillum: 3,5 μm dlhá, 0,5 μm široká, gramnegatívna kolonizácia v tenkom a hrubom čreve, žalúdok s intestinálnou metapláziou nie je možný Klinika: C 13, C 14 močovinový dychový test Robin Warren (patológ), Barry Marshall (študent medicíny): Nobelova cena za rok 2005

Helicobacter heilmannii 1987, pes, mačka gramnegatívne Spirillum, 3,5-7 µm Iná terapia

Neinvazívny duodenálny vred H. pylori: 70-90%, žalúdočný vred: 70% 1. Zápal, imunitná reakcia: cytokíny: IL-1, IL-6, IL-8 (aktivácia granulocytov), ​​TNF 2. Bakteriálny toxín: poškodenie buniek, Zápal 1. Toxín ​​VacA pre vakuolizáciu 2. Ureáza: chlorid amónny, monokloramíny 3. Proteáza, fosfolipáza: štiepenie glykoproteínových lipidov slizničnej bariéry 3. Žalúdok: nadprodukcia HCL, dvanástnik: znížená tvorba H 2 CO 3: žalúdočná metaplázia v Duodenum: bakteriálna kolonizácia 4. Bakteriálne proteíny: imunogénne: aktivita T, B buniek: MALT lymfóm

U 10-20% H. p. infikovaní pacienti majú peptické vredy. (Prečo iba v 10%.) Bez H. str. Infekcia väčšinou NSAID Pacienti s NSAID: 1-3% erozívna gastritída, stresové vredy, peptické vredy Zvýšené riziko: vek, dávka, doba hojenia

90% H. P. pozitívna chronická - aktívna gastritída slizničná a žľazová atrofia

IMUNHISTOCHÉMIA RYBY: Eradikácia rezistencie na krytytromycín z H. pylori

H.p. Infekcia: komplikácie ureázová aktivita: rozbije sa mukózna bariéra, HCl difunduje medzi bunkami, povrchový epitel: deskvamačná gastritída, vred 1. antrálna gastritída (98%): 1. nadprodukcia HCl 2. duodenálny vred 2. pangastritída: 1. fokálna slizničná atrofia 2. znížená HCl Produkcia 3. Adenokarcinóm 3. Ulcerácia 4. Metaplázia, karcinóm žalúdka, MALT lymfóm

Chronická gastritída Nebezpečné komplikácie Vred: Krvácanie, perforácia Črevná metaplázia Dysplázia Adenokarcinóm (H. pylori: 5X, autoimunitný: 2X) Lymfoidná hyperplázia (H. pylori) MALT lymfóm

AKÚTNE GASTRITIDY Krátky priebeh, dominancia granulocytov Etiológia: nerovnováha medzi ochrannými a agresívnymi faktormi neznáme chemické faktory: alkohol, lieky (salicyláty, NSAID, fenylbutazón), stres (poranenie mozgu, popáleniny) požitie kyseliny alebo alkálií - žieravé infekcie gastritídou: HSV, Salmonella, Sepsa (gastritída phlegmonosa)

Nedostatok hlienu, nadprodukcia HCl, difúzia H + do povrchového epitelu, tvorba H 2 CO 3 je nízka, spomalenie prietoku krvi: hypoxémia, erózie, vredy Morfológia: sčervenanie: katarálna gastritída: edém, granulocytové erózie: erozívna gastritída: nekróza s krvácaním: hemoragická gastritída (Alkoholici) Flegmonózna gastritída: sepsa

GASTRODUODÁLNY ULCUS Vred: Porucha sliznice, ktorá ovplyvňuje minimálne muscularis sliznice za sliznicou, ale väčšinou aj hlbšie vrstvy stien (> 5 mm) Erozia: Sliznica (lamina muscularis sliznice je neporušená) (priemer: F, 5-ročná miera prežitia: 5-10% Makroskopia (Bormannova klasifikácia): polypózny, tvar karfiolu, miskovitý, ulcerovaný, plochý infiltrujúci tvar - mikroskopia linitis plastica (Laurenova klasifikácia), črevná, polipózna, papilárna, tubulárna, mucinózna, mierne súdržná adenociálna.

ŽALÚZNY KARCINÓM Z prognostického hľadiska . podľa Laurena Črevný typ: žľazy, intestinálna metaplázia, dysplázia, karcinóm Dobre diferencované distálne oblasti Viac ako 50 rokov muž/žena: 2: 1 P53, RAS Difúzna forma: bunky signet ring de novo Mucin-produkované bunky Nízko diferencovaná proximálna oblasť Skôr ako 50 rokov, milé ženy, intestinálna difúzna zmiešaná forma CDH1 (E-kadherín)

Ľudský epidermálny rastový faktor 2 (HER2) (c-erbb2, Her2/neu) EGF-R rodina (kr. 17) bunková proliferácia, migrácia, metastázy 12 - 20% všetkých nádorov (najlepšie črevného typu) http: // www. ema.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/ Cutsem, thelancet, 2016, vol388

Črevná forma, zvýšené okraje

Molekulárne podtypy 1. CIN (nestabilný chromozóm) GOJ adenocc. cisplatina Zlá prognóza 2. MSI 56% žien antra, intestinálny typ 3. Geneticky stabilný difúzny typ CDH1 4. EBV asociovaný fundus, korpus 81% muži 50% 20% 9% 22% Cutsem, thelancet, 2016, vol388

METASTÁZA Pečeňová Virchowova žľaza Ľavá supraklavikulárna lymfatická uzlina Peritoneálna karcinóza Krukenbergov nádor

Príčina lymfómu MALT: takmer 100% H.p. Gastritída 2/3 prípadov spôsobených H.P. Eradikácia je vyliečená CD20 + B bunkami lymfómu marginálnej zóny

Neuroendokrinné (APUD) bunky produkujúce neurotransmitery, neuromodulátory alebo neuropeptidové neurosekrečné granuly s hustým jadrom, ktoré sa odstraňujú exocytózou. Žiadne axóny a synaptické NE markery (Chromagranin-A, Synaptophysin) Langley K, Ann New York Acad Sci 2004

NE nádory 1. Dobre diferencované: dispergovaný (soľ a korenie) chromatín, granulovaný, eozinofilná cytoplazma 2. Nízko diferencované (malá a veľká bunka) Dobre dif. Nízky rozdiel.

Neuroendokrinné markery Synaptophysin Chromogranin-A Sérové ​​nádorové markery NSE (neurošpecifická enoláza) Synaptophysin Chromogranin

Žalúdočné nádory NE 1-3% žalúdočných nádorov Bunky ECL (podobné enterochromafínovým bunkám): bunky histamínu fundus G (produkujúce gastrín): gastrín antrum, korpus 70-80%: chronická atrofická gastritída (perniciózna anémia, PPI) hypoacidita G-bunky Hyperplázia/nádor v žalúdku, dvanástniku, pankrease Hypergastrinémia: Zollingerov Ellisonov syndróm (multiplexný vred) Hyperplázia ECL buniek, nádor

Klöppel, Patológ, 2010

NE nádory gastrointestinálny trakt (slepé črevo, ileum, konečník, dvanástnik, žalúdok, pankreas, pečeň) koža priedušiek (nádor z Merkelových buniek) serotonín (5-HIAA), histamín: karcinoidový syndróm: návaly horúčavy, hnačky, kolika, zúženie priedušiek

NE TUMORY sú potenciálne malígne tumory, TNM

Klasifikácia WHO, stupeň GE Neuroendokrinné nádory 2019 Dobre diferencované NENs Ki67 index Mitotický index Neuroendokrinný nádor (NET) G1 3%