PDF Norbert Frantzen, logopedická škola (dbl) logopedickej školy IBAF, sympózium Kiel, LVGF SH,
Stručný opis
1 Norbert Frantzen, logopéd (dbl) logopedická škola IBAF, sympózium Kiel, LVGF SH, Flensburg, 2 jedlá.
Popis
Norbert Frantzen, logopedická škola (dbl) logopedickej školy IBAF, konferencia v Kieli, LVGF SH, Flensburg, 28. augusta 2014
Požitie potravy Pre nás je požitie potravy proces, ktorý je samozrejme príjemný, bezpečný, automatizovaný, diferencovaný a zložitý (50 svalových skupín, 5 hlavových nervov v centrách prehĺtania v mozgovom kmeni, až 2 000-krát za deň, 1 liter samotných slín, cca., 7 s. Vezme si lastovičku) nielen slúži na dodanie životne dôležitých živín, ale má často aj sociálne aspekty: „Jedenie udržuje telo a dušu pohromade“
Normálny proces žuvania/prehĺtania Fázy normálneho procesu prehĺtania predorálna alebo takzvaná prípravná fáza orálna alebo žuvacia fáza orálna transportná fáza faryngálna fáza pažeráková fáza
Ochranné funkcie Čistenie hrdla Kašeľ Dusenie epiglottis klesá. Hrtan stúpa k hlasivkám.
Poruchy žuvania a prehĺtania Poruchy žuvania/prehĺtania (tzv. Dysfágia) sa môžu vyskytnúť jednak po úrazoch/chorobách mozgu, jednak v dôsledku neurologických ochorení môže byť ovplyvnený celý proces príjmu potravy (od žuvania po prehĺtanie). strata kvality života
Alarmujúce fakty V Nemecku odhaduje 7% populácie trpiacich poruchami žuvania/prehĺtania od 55 rokov, postihnutých je okolo jedného z piatich, približne 50% pacientov s mozgovou príhodou vykazuje príznaky dysfágie v akútnej fáze a 25 v chronickej fáze % každého pacienta s 5. mozgovou príhodou zomrie v prvom roku po udalosti na výslednú aspiráciu; ďalších 10% postihne rovnaký osud v nasledujúcich rokoch 50% pacientov s Parkinsonovou chorobou má ťažkosti s prehĺtaním 50% obyvateľov domova s opatrovateľskou službou má ťažkosti s jedením
Príčiny dysfágie Choroby iného ako neurologického pôvodu: Vrodené vývojové chyby Nádory orofaryngu Zápalové procesy v orofaryngu Choroby pažeráka Psychogénna porucha prehĺtania
Neurologické choroby: Poruchy CNS: mŕtvica (ischemická I., mozgový kmeň I., cerebelárny I., syndróm viacerých infarktov, cerebrálne krvácanie) Parkinsonova choroba, roztrúsená skleróza, nádor na mozgu/zápal mozgu
Iné príčiny (periférny nervový systém, napr. ALS)
Príznaky dysfágie Výrazne pomalší príjem potravy/tekutín Časté prehĺtanie Časté kašeľ, vykašliavanie hrdla počas jedla alebo po jedle Spätný tok slín, tekutín a jedla z úst alebo nosa Pocit hrče v oblasti hrdla po jedle, dýchavičnosť, vlhký, grgajúci hlas
Ďalšie indikácie dysfágie Zostávajúce čiastočky potravy v ústach Pocity hanby Strach z jedla alebo dokonca odmietanie jesť Strata hmotnosti Nevysvetliteľná horúčka ako možný dôsledok infekcií dýchacích ciest/pneumónia (takzvaná aspiračná pneumónia po tichej aspirácii) Sušenie/dehydratácia
Druhy/úrovne požitia Zadržiavanie: Jedlo zostáva po prehltnutí v oblasti úst/hrdla. Penetrácia: Jedlo alebo kvapalina preniká až po úroveň glottu. Aspirácia: Jedlo alebo kvapalina vstupuje do hrtana pod úrovňou glottu, t. J. Prienik do priedušnice (priedušnica). a do priedušiek Predeglutitive A. Intradeglutitive A. Postdeglutitive A. Pozor! Problémová „tichá“ ašpirácia
Prieskum postihnutých osôb/príbuzných (všeobecne) Ako dlho trvá zjesť/vypiť pohár tekutiny? Je príjem potravy spojený so strachom, hanbou, pocitom hrčky v krku, pocitmi dusenia? Zmenila sa vaša telesná hmotnosť v poslednej dobe? S ktorými potravinami/nápojmi máte problémy? Mali ste v poslednej dobe nejaké nevysvetliteľné záchvaty horúčky alebo mierne zvýšenej teploty? Dochádza pri jedle/pití k častému prehĺtaniu, odkašliavaniu hrdla, kašľu alebo podobne?.?
Základné ciele liečby Zabezpečenie výživy alebo prevencia podvýživy. Ochrana dýchacích ciest a prevencia aspiračnej pneumónie. Udržiavanie najvyššej možnej kvality života.
Možnosti liečby dysfágie 1 Metódy obnovovacej kauzálnej terapie: Obnova narušených funkcií alebo maximálne využitie zostávajúcich funkcií zlepšením vnímania. Inhibícia nežiaducich pohybov. Zahájenie fyziologických pohybov.
Kompenzačné opatrenia: Stratégie nahradenia/vyváženia Umiestnenie potravy (pozri snímku) Zmeny držania tela (pozri snímku) Špeciálne techniky prehĺtania (silné prehĺtanie, časté prehĺtanie, nácvik sledu koordinácie dychu a prehĺtania, takzvané Mendelsohnove manévre)
Možnosti liečby dysfágie 2 Adaptívne opatrenia: Adaptácia prostredia Diétne opatrenia Pomôcky
Ďalšie opatrenia: Liečivé opatrenia Chirurgické zákroky (tracheotómia, myotómia zvierača, výstelka hlasiviek) Použitie elektrostimulačnej terapie (NMES) Transkraniálna magnetická stimulácia (TMS) Inštalácia nazogastrickej sondy (iba dočasná) Dodávka pomocou PEG sondy (odhady by viedli k 20% pacientov, ktorým bol dodaný PEG, už sondu nepoužívajú!)
Predpoklady na liečbu Musia existovať aspoň minimálne predpoklady pre fyzické schopnosti (sila, vytrvalosť, koordinácia), psychologické schopnosti (motivácia), kognitívne schopnosti (pozornosť, koncentrácia, pamäť atď.). Pozri kognitívna dysfágia
Dysfágia ako interdisciplinárna úloha Pacient Príbuzní Starostlivosť Lekár Dietológovia Logopédi Ergoterapeuti Fyzioterapeuti Fyzioterapeuti Sanitárne potreby Zubní lekári Neuropsychológovia
Základné pravidlá stravovania veľa jedla 1 Atmosféra by mala byť pokojná a uvoľnená Mali by ste si naplánovať dostatok času. Namiesto niekoľkých veľkých porcií je lepšie rozdeliť si niekoľko malých jedál denne. Dobrá, vzpriamená poloha hlavy/sedenia počas jedla a najmenej 15 minút po jedle. Každé sústo úplne vyprázdnite. Ak je to možné, použite ako pomôcku ovládaciu páku čeľuste
Základné pravidlá pri dostatočnom jedle 2 Nechajte osobu prehltnúť Žiadne rozhovory počas jedla, kým nie je všetko prehltnuté Žiadne rušenie pri jedle (čítanie novín, sledovanie televízie atď.) Starostlivosť o ústa po každom jedle Pravidelná kontrola teploty a hmotnosti Prehltnutie protokolu o pozorovaní (pozri snímku)/Exportný protokol
Protokol o prehltnutí Je otvorenie čeľuste dostatočné? Je možné úplne zavrieť ústa? Môžete pozorovať rotačné žuvacie pohyby? Dajú sa rozpoznať patologické reflexy? Ak jedlo vyjde z úst, deje sa to pred, počas alebo po prehltnutí/pokuse o prehltnutie? Môžete tiež pozorovať únik potravy z nosa? Zostávajú po prehltnutí zvyšky jedla v lícnych vreckách? Dá sa pozorovať/cítiť hrtan, ak je to tak obmedzené? (Ovládacia rukoväť prehltnutia) Vyschlo vám hrdlo, kašlete? Kedy? Ako efektívne? Hlas znie grgajúci?
Umiestnenie jedla Strednú/zadnú tretinu jazyka vždy umiestnite do prechodného bodu ľahkým tlakom (opatrne s výrazným dávivým reflexom). Ak je jazyk na jednej strane slabý, položte ho na pohyblivejšiu časť. Vyberte ho z lyžice čo najaktívnejšie (ak je to potrebné, použite ovládaciu páku na čeľusť). Ak je pohyblivosť jazyka výrazne znížená, vložte jedlo injekčnou striekačkou Vložte orofarynx a oveľa viac. v závislosti od individuálnej situácie !
Zmeny postoja Rotácia hlavy na postihnutú stranu: sinus piriformis je na postihnutej strane uzavretý. Nakloňte hlavu pod uhlom k zdravej strane: gravitácia zabráni zadržiavaniu na postihnutej strane. Naklonenie hlavy dopredu (brada smerom k hrudníku): predlžuje orálnu fázu, ak sa spustenie reflexu prehltnutia oneskorí a zabráni úniku a oveľa viac. v závislosti od individuálnej situácie !
Pomôcky Pomôcky na jedenie a pitie Ak je to možné, žiadne šálky/hrnčeky, pretože nedochádza k nekontrolovanému vnikaniu tekutín a nedochádza k žiadnemu fyziologickému pohybu pier. Zahusťovadlo (neutrálna chuť teplých, studených tekutín, ľahko použiteľné, vyvážené) 1 sirupový stupeň 2 medový stupeň 3 pudingový
Diétne opatrenia Základné kritériá: Konzistencia (pozri navrhovanú štruktúru stravovania) Veľkosť bolusu jedla Pomoc pri jedení
Prvé pokusy o prehltnutie vody alebo želé pomocou čajovej lyžičky (nie pomocou bielkovín a/alebo mastných jedál, ako sú mliečne výrobky)
Parametre dietetickej prípravy: vzhľad, atmosféra, príprava, zohľadnenie zvykov a preferencií (stravovací životopis) Tokové vlastnosti ako tekuté, dužinaté, tuhé (dôležité pre fázu hltanu) Senzorické (konzistencia určuje odolnosť pri žuvaní), teplota, chuť (sladké, kyslé), slaný), zápach Pulmotoxické vlastnosti (v prípade aspirácie): voda, kyselina, obsah tuku Orálne faktory: drobivé, vláknité, jemné jedlo Sekrécia: slaná a kyslá, dôsledok serózneho hlienu; Mliečna a sladká, po ktorej nasleduje slizovitý hlien
Poruchy žuvania/prehĺtania v starobe Primárna presbyfágia = fyziologické zmeny závislé od veku Sekundárna presbyfágia = problémy s príjmom potravy spôsobené chorobou okrem primárnej P., pri ktorej môže zlyhať kompenzácia primárnej P. Pozri k tomu snímku)
Primárna presbyfágia Oneskorenie/spomalenie pohybov/reflexov Koordinácia medzi dýchaním a prehĺtaním obmedzená Zlý stav chrupu a/alebo nedostatočný/chýbajúci prísun protézy Obmedzenia vo vnímaní (napr. Vnímanie chute/vône (až o 60% menej chuťových pohárikov u 75-ročných) je znížené, pravdepodobne tiež abnormálne pocity a zníženie citlivosti v hrtane) Znížená tvorba slín (možno ju zvýšiť vedľajšími účinkami liekov) Zmeny tkanív/svalová atrofia/zníženie sily Osifikácia jazylky/hrtana (osteoartritída/artritída) Starší ľudia majú menší hlad/pocit plnosti rýchlejšie Pocit smädu klesá
Podvýživa Príčinou podvýživy nie sú iba dysfágia, ale aj sociálno-ekonomické problémy, nehybnosť, psychologické problémy, ako sú depresie po strate partnera, multimorbidita, užívanie liekov, ktoré ako vedľajší účinok napríklad znižujú chuť do jedla a oveľa viac. Rozdiel medzi
Kvantitatívna podvýživa (príliš malé stravovanie) Kvalitatívna podvýživa (nezdravé stravovanie) Napríklad kvôli problémom s žuvaním iba „mäkko-bielo-sladké“ jedlo (Niers, N.)
Kognitívna dysfágia v dôsledku porúch výkonných funkcií Plánovanie: Pacienti nemajú koncepciu účinku alebo o ňu prídu počas jedla. Začatie: Z dôvodu závažného zhoršenia schopnosti viesť motorové vozidlo nie je možné začať s jedením alebo je pacient uviaznutý v čiastkových úkonoch (napr. Žuje sa, ale nespustí sa prehĺtací reflex) Postupnosť: Nie je možné vytvoriť logické sekvencie čiastkových akcií (napr. Chlieb je odhryznutý predtým, ako je zakrytý. Kontrola/inhibícia: Príjem potravy nemožno zastaviť
Kognitívna dysfágia pokračovanie Pozorovacie funkcie Znížená bdelosť Znížená schopnosť sústrediť sa
Pamäťové funkcie sú podvyživené/podvýživené, pretože sa zabúda na to, že niekto jedol alebo ešte nejedol
Odmietnutie jesť - príčiny Fyzické príčiny (bdelosť, zápaly, úrazy, choroby atď.) Psychologické príčiny (depresia, strach z prehĺtania) Sociálne príčiny (pacient, ktorý potrebuje starostlivosť, sa cíti závislý od množstva a času konzumácie potravy v zariadení a môže mať dostatok jedla ako neúcta. Kŕmenie) Príčiny závislé od kultúry (druh jedla, čas atď.) Nezodpovedajú obvyklým spôsobom) Náboženské príčiny (zakázané jedlo) Kognitívne príčiny (pozri kognitívna dysfágia) Iné: Strata chuti do jedla v dôsledku liečby Zmena opatrovateľa/účasť príbuzných
Fázy odmietania potravy Zásadný rozdiel medzi pasívnym (príliš málo jesť, nesprávne jesť) a aktívnym odmietaním (stláčanie pier, agresivita)
Fázy odmietania potravy Neodporúčané jedlo bez jedla Neochotná konzumácia potravy Minimálne množstvá Slovné a neverbálne odmietanie potravy Agresivita
Problémy s odmietaním jesť Je ťažké rozlíšiť medzi stratou chuti do jedla a odmietnutím jesť. Rozdiel medzi tým, či sa nemôžete a nechcete mať, nie je vždy jasný. Dôsledok: rôzni opatrovatelia interpretujú negatívne stravovacie správanie odlišne.
Začarovaný kruh Chovanie pacienta je hodnotené negatívne (agresívne, nespolupracujúce) - správanie je vnímané ako osobné odmietnutie - vznikajú pocity ako bezmocnosť, sklamanie, rezignácia - Dôsledky: pacienti sú vnímaní ako rušivé faktory a sú kŕmení iba rýchlo - personál reaguje neprívetivo - Ľudia, ktorí jedlo sprevádzajú, sa striedajú príliš často (žiadna kontinuita) - jedlo je delegované na najmenej vyškolených zamestnancov
Zaobchádzanie s kognitívnou dysfágiou/odmietaním potravy 1 V zásade: veľká výzva pre ošetrovateľský personál a terapeutov Funkčná cvičebná terapia ustupuje do úzadia, skôr kompenzačné prístupy Namiesto rehabilitácie pred starostlivosťou je to viac starostlivosti pred rehabilitáciou Berte do úvahy situačný kontext/prostredie/ľudia berte do úvahy atmosféru v jedálni Zvážte štádium degradácie Zvážte obmedzenú kognitívnu kapacitu spracovania Pokusy porozumieť odmietnutiu Berte odmietnutie vážne, nehovorte proti nemu. Pri pokojnej intonácii zostávajú predorálne procesy zdôrazňované ako naladenie
Zaobchádzanie s kognitívnou dysfágiou/odmietaním potravy 2 Niekoľko malých pochutín a alternatívnych diét (jedlo na prste, jedlo chôdzou, fľaše na kŕmenie) sprostredkúva pocit bezpečia Obmedzte výber, neponúkajte komplexné možnosti Pár slov, krátke, jednoduché pokyny, vyhýbanie sa nejasnostiam, jednoduché áno/nie- Otázky, žiadne alebo otázky dávajúce hmatové podnety, dotýkanie sa, prípadne vedenie pohybu na začiatku Dôkladná, pokojná príprava: obrúsok prevrátiť, vložiť do ruky lyžicu/pohár, nechať miešať, nechať voňať. Nejde o kŕmenie ľudí, skôr podporovať ich pri jedle (obohatenie jedla je terapia, ktorá má stimulovať ľudí fyzicky, zmyslovo, emocionálne a sociálne)
Životopis/stravovacie návyky Páči sa mi/nepáči sa mi určité jedlo/nápoje Kultúrne a/alebo náboženské zvláštnosti Veľkosť rodiny Bežné jedlá Čas jedál Miesto stravovania (stôl?) Ako bol stôl pripravený? Ako sa podávalo jedlo? Špeciálne raňajky/večera (teplé?) Rozdiely medzi víkendom a týždňom, o štátnych sviatkoch a oslavách (Vianoce, narodeniny atď.) Nápoje, káva/koláč
Rozhodnutie o vytvorení PEG PEG by sa nemal vytvárať z dôvodu úspory času/personálu/nákladov. Zostáva individuálnym rozhodnutím, pretože výsledky vedeckých štúdií o tom, či perorálne doplnky/sondové kŕmenie u ľudí s demenciou znamenajú výhodu prežitia alebo nie, nie sú jasné Odporúčanie: v ranom a strednom štádiu ochorenia skôr áno v neskoršom štádiu iba v individuálnych prípadoch nie v konečnom štádiu a tiež nie u zmätených, agresívnych pacientov, ktorí by museli byť pripútaní k zabezpečeniu PEG
Kritériá rozhodnutia Čo chce pacient? Je stále schopný o tom komunikovať? Aká závažná je choroba? Existujú ešte fyzické rezervy alebo je postihnutý človek úplne nepohyblivý a potrebuje starostlivosť? Aká je prognóza? Aký dopad by to malo na kvalitu života? Dali by sa očakávať komplikácie?
Nádej? - úspech? Nádej nie je viera v to, že niečo dobre dopadne, ale istota, že niečo má zmysel bez ohľadu na to, ako to dopadne. Václav Havel Progress je slimák. Günther Grass Vedomosti o úspechu alebo neúspechu nám nie sú dané; ale je len jedna skutočná hanba: zbabelosť neskúšať. Strieborný surfer
Ďakujem za pozornosť a želám vám odvahu a trpezlivosť, ktoré potrebujete pri jednaní s ľuďmi s poruchami žuvania/prehĺtania!
Literatúra Heidler, M.-D. (2007). Klasifikácia kognitívnej dysfázie. Diagnostika a terapia neafázických porúch centrálneho jazyka. Forum Logopädie 1 (21), 20 - 27 Glindemann, R. (2001). Liečba afázie a neafázických porúch centrálnej komunikácie. In: G. Böhme (ed.): Poruchy reči, reči, hlasu, prehĺtania. Zväzok 2: Terapia. Mníchov: Urban, Fischer, 332-361 Goldenberg, G. (ed.) (2002). Neuropsychológia v každodennom živote. Thieme. Stuttgart. Heidler, M.-D. (2009). Kognitívna dysfágia v geriatrii - prípad logopédie? Logos interdisciplinary 1 (17), 36-44 Biedermann, M. Essen ako bazálna stimulácia Borker S. (2002) Odmietnutie stravy v starostlivosti