Periférne akútne arteriálne okluzívne ochorenie - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vaskulárnej medicíny

Najčastejšie angiologická pohotovosť. Akútny PAD je spôsobený akútnou alebo subakútnou embolickou alebo trombotickou prierezovou oklúziou arteriálnej cievy. Ak je arteriálny kolaterálny prísun nedostatočný, dôjde k akútnej ischémii končatiny, ktorá môže mať orgánové a život ohrozujúce účinky.

arteriálne

Výskyt/epidemiológia

Akútny PAD má incidenciu asi 7-14/100 000 obyvateľov ročne. Podiel všetkých cievnych chorôb liečených v nemocnici je 10 - 16% (Dormandy et al. 1999). Akútne okluzívne ochorenie periférnych tepien je spojené s veľmi vysokou morbiditou a mortalitou napriek inovatívnej diagnostike a liečbe. Počas prvých 30 dní od začiatku akútnej ischémie dolných končatín je riziko amputácie medzi 10% a 30%. Riziko úmrtnosti v prvých 30 dňoch po akútnej udalosti je 15 - 30%. V Nemecku zomiera každý rok asi 2 000 pacientov na následky akútneho arteriálneho okluzívneho ochorenia.

Zaujímavé tiež

Proces starnutia pokožky pozostáva v zásade z 2 procesov: biologického alebo endogénneho starého.

Etiopatogenéza

Akútny PAD je spôsobený hlavne embóliou (70 - 80%), menej často akútnou lokálnou trombózou (20 - 30%). V 10% až 15% prípadov nie je možné rozlíšiť príčinu oklúzie iba na základe anamnézy a klinického vyšetrenia. 80-90% arteriálnych embólií má srdcovú príčinu; 10 - 20% prípadov má extrakardiálnu príčinu.

  • absolútna arytmia pri fibrilácii predsiení (70%)
  • Vitálna srdcová chlopňa
  • Akútny infarkt myokardu (5%)
  • Aneuryzma srdcovej steny
  • Endokarditída
  • Nádory ľavého srdca
  • Predsieňový myxóm
  • náhrada protetickej srdcovej chlopne
  • dilatačná kardiomyopatia
  • paradoxná arteriálna embólia nad otvoreným foramen ovale.

  • Aneuryzmy aortoiliálnej a femoro-popliteálnej oblasti
  • Cholesterolová embólia
  • arteriosklerotické plaky
  • Kompresný syndróm
  • Embólia katétra alebo iatrogénne vaskulárne poškodenie
  • Nádory (bronchiálny karcinóm, pľúcne metastázy, angiosarkóm)
  • cudzie telo

Akútne arteriálne trombózy sa zvyčajne vyskytujú v poškodenej dráhe vaskulárneho prietoku (napr. Pri artérioskleróze); Ďalej môžu byť príčinou akútnej arteriálnej trombózy disekcie, trauma, vaskulitída, pooperačné vaskulárne poškodenie, paraneoplastické syndrómy a lieky. Cystická adventitická degenerácia, flegmasia coerulea dolens alebo hyperkoagulopatia sú zriedkavé príčiny akútnej arteriálnej (neembolickej) trombózy.

lokalizácia

Dolná končatina> ako horná končatina. V 85% prípadov je postihnutá iba jedna končatina. Stehenná tepna je najčastejšie postihnutá súčasným upchávaním 2 alebo 3 tepien dolných končatín; Frekvencie tiež nasledujú oklúzie iliakálnej artérie (asi 13%) a popliteálnej artérie (12,5%).

Klinický obraz

Rozsah príznakov akútnej oklúzie tepny závisí od jej typu, umiestnenia a možnej kolateralizácie. Kompenzačné mechanizmy prostredníctvom už existujúceho kolaterálneho systému zvyčajne chýbajú v prípade úplnej oklúzie embolickej artérie, takže sa tu vyskytujú typické klinické príznaky (6x „P“ podľa Pratta) až po kritickú ischémiu končatiny. V prípade akútnej trombotickej oklúzie na základe už existujúceho okluzívneho ochorenia periférnych artérií sa príznaky zvyčajne vyvíjajú pomalšie a menej výrazne kvôli už vytvoreným kolaterálnym cievam.
Syndróm úplnej ischémie podľa Pratta (6xp):

  1. Náhla, prudká bolesť ako bič
  2. Nedostatok pulzu (pulselessnes)
  3. Bledosť (bledosť bledosť)
  4. Emočné poruchy (parestézia)
  5. Neschopnosť pohnúť sa približne zo šírky ruky pod zámok (paralýza)
  6. Šok (vyčerpanie)

3 príznaky „náhla bolesť, nedostatok pulzu, bledosť“ sú najspoľahlivejšie klinické príznaky.

U akútnej PAOD trombotického pôvodu sa často vyskytuje syndróm neúplnej ischémie. Klinicky sú bledosť a strata pulzu distálne od arteriálnej oklúzie prvými príznakmi akútnej arteriálnej oklúzie. Dotknutá končatina sa často ochladí iba s časovým odstupom. Modré sfarbenie ischemickej končatiny naznačuje zastavenie prietoku krvi v kapilárnom prietokovom lôžku s vyčerpávajúcou cyanózou a indikuje ťažkú ​​ischémiu končatiny. Ak je tiež narušená citlivosť a motorika, potom dôjde k úplnej ischémii s bezprostrednou stratou končatín. Pri oklúzii aorty alebo panvovej tepny je možný rozvoj šokových symptómov.

Komplikácia neskorej reperfúzie (> 6 h): Syndróm torniquet alebo reperfúzneho syndrómu (svalový edém s myoglobinémiou alebo myoglobinúriou, acidóza s hyperkaliémiou, strata objemu a akútne zlyhanie obličiek v prípade rozdrvenia obličiek a konzumácia koagulopatie).

Rutherford a kol. definované diagnostické a terapeutické priekopnícke štádium akútneho PAD (pozri tabuľku).

diagnóza

Rýchla diagnostika prostredníctvom presnej anamnézy, klinické vyšetrenie so zobrazovacou diagnostikou má rozhodujúci prognostický význam. Ihneď po stanovení diagnózy musia byť zahájené opatrenia na obnovenie narušeného arteriálneho obehu.

Pacient s akútnou ischémiou končatiny sa považuje za urgentného a vysoko rizikového pacienta.

Rozsah poškodenia orgánov závisí od tolerancie ischémie príslušných tkanív a je 12, 6 až 8 pre pokožku, svaly a nervové tkanivá. 2 až 4 hodiny.
Otázky týkajúce sa času nástupu bolesti končatín a už existujúcich ochorení poskytujú informácie o veku a príčine arteriálnej oklúzie.

Náhly výskyt príznakov bez predchádzajúcej známej prerušovanej klaudikácie v anamnéze naznačuje embóliu. Pacienti s embolickým akútnym PAD zvyčajne hlásia srdcové arytmie, ischemickú chorobu srdca alebo aneuryzmu aorty.

Ak už existuje prerušovaná klaudikácia alebo sú prítomné rizikové faktory aterosklerózy, je pravdepodobné, že dôjde k arteriálnej trombotickej oklúzii.

Akútny PAD sa môže (v zriedkavých prípadoch) vyvinúť ako paraneoplastický syndróm.

Diagnostika prístroja: Pretože prognóza akútneho PAD závisí od najkratšieho možného časového obdobia medzi nástupom symptómov a nástupom terapeutických opatrení, v diagnostike prístroja by sa mali používať iba vybrané, zmysluplné a časovo nenáročné vyšetrovacie metódy. Predpokladom optimálneho riadenia akútnej ischémie končatiny je preto rozpoznanie núdzovej situácie prvým ošetrujúcim lekárom a okamžitý príjem na kliniku, ktorá má vhodné diagnostické a terapeutické postupy.

Sú to neinvazívne zákroky založené na prístrojoch s malými nákladmi na čas

  • Dopplerovho merania tlaku,
  • cw Dopplerova sonografia a
  • farebne odlíšená duplexná sonografia.

Kritériá dopplerovských metód sú zvukové alebo nepočuteľné signály nad arteriálnym uzáverom alebo nad žilami.

V rámci interdisciplinárnej spolupráce medzi angiológmi, rádiológmi a vaskulárnymi chirurgmi by sa mali rýchlo a pohotovo koordinovať a iniciovať špeciálne terapeutické stratégie. Špeciálne terapeutické opatrenia závisia od vzniku akútneho arteriálneho uzáveru a prítomnosti úplnej alebo neúplnej ischémie (podľa Rutherforda).
V I. štádiu akútneho PAD (Podľa Rutherforda), po zavedení všeobecných terapeutických opatrení a antikoagulácie, môžu byť špeciálne opatrenia na otvorenie lúmenu uskutočnené nasledujúci deň po akútnej udalosti.
V etapách II a III Podľa Rutherforda musia byť v prípade núdze okamžite prijaté všetky diagnostické a terapeutické opatrenia.

  • Informujte cievneho chirurga, nechajte pacienta triezvieť
  • Dolné končatiny (zvýšený perfúzny tlak)
  • Končeky končatín uchovávajte polstrované (vata)
  • Žiadne aplikácie za studena alebo tepla; žiadny tlak.
  • Liečba bolesti, IV analgetiká (opiáty); Nepodávajte injekciu intramukózne, aby ste neohrozili možnú lýzovú terapiu
  • Okamžitá intravenózna antikoagulácia s 10 000 IU nefrakcionovaného heparínu (prevencia ďalšej embólie alebo tvorby trombov)

Procedúra revaskularizácie
Embolektómia, trombektómia (s Forgartyho katétrom), endarterektómia trombov a bypassové systémy.

Núdzová chirurgická liečba je všeobecne indikovaná, ak dôjde k úplnému syndrómu ischémie s akútnymi oklúziami veľkých tepien na končatinách proximálne od slabín alebo lakťov. Arteriálne oklúzie distálne od inguinálneho väzu sú vhodné pre kombinovanú procedúru s použitím katétrových procedúr a lokálnej lýzy. Pri akútnom PAD s neúplným syndrómom ischémie sa môžu zvážiť kombinované liečebné metódy, ako napríklad lokálna lýza podporovaná katétrom.

Endoluminálna mechanická tromboembolektómia
Endoluminálna terapia pri akútnej ischémii končatiny zahrnuje niekoľko techník, ktoré sa môžu použiť samotné alebo v kombinácii s lokálnou fibrinolytickou liečbou. Na začiatku sa okluzívny tromboembolický materiál rozdrví a odstráni. Uznávané účinné metódy mechanickej trombektómie sú
• Perkutánna aspiračná tromboembolektómia,
• systémy mechanického fragmentačného katétra,
• systémy hydrodynamického katétra.
Akútne oklúzie panvových artérií a bifurkácia femorálnej artérie nie sú vhodné pre mechanické tromboembolektomické výkony podporované katétrom. Malo by sa k nim pristupovať skôr chirurgicky. Naproti tomu oklúzie infrainguinálnej artérie s akútnym ischemickým syndrómom a angiograficky slabý periférny odtok („odtok“) sú indikáciou pre postupy endovaskulárnej trombektómie.

Priebeh/prognóza

Je dôležité identifikovať a eliminovať zdroj embólie. Rizikové faktory artériosklerózy sú eliminované. V prípade opakovanej embólie je indikovaná dlhodobá alebo celoživotná orálna antikoagulácia s antagonistami vitamínu K. Okrem toho sa perorálna antikoagulácia odporúča aj po vytvorení bypassu, ktorý presahuje koleno. Je indikované dlhodobé podávanie inhibítorov agregácie krvných doštičiek:

  • po trombektómii
  • po trombovej endarterektómii
  • pri generalizovanej artérioskleróze