Pľúcna hypertenzia Čo je nové

Opitz, Christian

Chronická tromboembolická

Klinická klasifikácia PH bola aktualizovaná. Vďaka nárastu možností terapie bola liečba úspešnejšia, ale aj zložitejšia.

Pľúcna hypertenzia (PH) je definovaná zvýšením (invazívne určeného) priemerného pľúcneho arteriálneho tlaku (PAPm) na ≥ 25 mmHg v pokoji (normálna hodnota 14 ± 3 mmHg) a často je spojená so značným znížením kvality života a prognózy. Príčinou sú väčšinou cievne zmeny v pľúcach, ktoré sa môžu vyskytnúť nezávisle alebo v spojení s inými ochoreniami. Nakoniec tieto choroby môžu viesť k smrti v dôsledku stresu alebo zlyhania pravého srdca.

Celkovo PH nie je zriedkavým ochorením s odhadovanou globálnou prevalenciou 1% a vo veku> 65 rokov dokonca dokonca 10% (1). To však neplatí pre všetky formy PH; Napríklad výskyt a prevalencia pľúcnej arteriálnej hypertenzie (PAH, pozri nižšie) v Nemecku je 3,9 a 26 na 1 milión dospelých, v uvedenom poradí (1, 2), vďaka čomu je PAH zriedkavým ochorením.

PH sa vyskytuje najčastejšie v spojení s ochoreniami ľavého srdca alebo pľúc. Chronická tromboembolická PH (CTEPH) je pravdepodobne stále podceňovaná z hľadiska svojej frekvencie a nie je dostatočne diagnostikovaná (incidencia 2014: približne 4 na 1 milión dospelých) (2).

V posledných rokoch sa dosiahol významný pokrok v diagnostike a terapii PH, najmä PAH. Tieto sa zohľadnili pri aktualizácii spoločných usmernení Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) a Európskej respiračnej spoločnosti (ERS) v roku 2015 (3). Pre nemecky hovoriacu oblasť tieto usmernenia doplnila a komentovala 2. konferencia o konsenze v Kolíne nad Rýnom (4). Nové sú zmeny v hemodynamických definíciách, odporúčania pre diagnostické postupy v prípade podozrenia na PH a pre stratifikáciu rizika a terapiu PAH. Nové smernice ESC/ERS obsahujú podrobné odporúčania, ako zvládnuť ďalšie formy PH.

Definícia a klasifikácia

Okrem menších úprav nové usmernenia naďalej rozdeľujú PH do 5 skupín, ktoré sú založené na spoločných vlastnostiach v patofyziológii a terapii:

1. Pľúcna arteriálna hypertenzia (PAH)

2. Pľúcna hypertenzia spôsobená ochorením ľavého srdca

3. Pľúcna hypertenzia v dôsledku pľúcnych chorôb a/alebo hypoxie

4. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) a iná obštrukcia pľúcnej tepny

5. Pľúcna hypertenzia s nejasným a/alebo multifaktoriálnym mechanizmom.

Predkapilárne (PAWP postkapilárne PH (PAWP> 15 mmHg, skupina 2)) sa ďalej vymedzuje pomocou pľúcneho arteriálneho okluzívneho tlaku (PAWP).

Novinkou v hemodynamickej definícii pľúcnej arteriálnej hypertenzie (PAH) je požiadavka na pľúcnu vaskulárnu rezistenciu (PVR)> 3 jednotky dreva. Okrem úrovne tlaku sa teda venuje osobitná pozornosť zmene srdcového výdaja.

Príznaky PH sú často nešpecifické, ako sú dyspnoe, únava, fyzická slabosť, angina pectoris, suchý kašeľ a synkopa. Diagnóza si preto vyžaduje klinické podozrenie a vykonanie nasledujúcich vyšetrení:

  • elektrokardiogram,
  • Röntgenový hrudník,
  • Echokardiografia,
  • Test pľúcnych funkcií a rozbor plynov arteriálnej alebo kapilárnej krvi,
  • Ventilačná/perfúzna scintigrafia,
  • počítačová tomografia s vysokým rozlíšením a vylepšením kontrastu,
  • srdcová magnetická rezonancia,
  • Krvné testy vrátane imunologického laboratória,
  • Ultrazvuk brušnej dutiny,
  • Pravý srdcový katéter (RHK) a prípadne testovanie vazoreagibility,
  • Pľúcna angiografia.

Echokardiografia má tu ústredný význam, pretože často umožňuje počiatočné hodnotenie systolického PAP (PAPsys) a hodnotenie pravého srdca. Odhadovaný PAPsys> 50 mmHg naznačuje vysokú pravdepodobnosť PH a mal by sa ďalej objasniť, vrátane katetrizácie pravého srdca (I, C). Hodnoty> 35 mmHg by sa mali ďalej objasniť, ak existujú rizikové faktory PH (napr. Sklerodermia), príznaky stresu v pravom srdci alebo v prípade nejasnej dyspnoe (IIa, B).

Ďalším krokom je posúdenie, či sú ochorenia ľavého srdca alebo pľúc najčastejšou príčinou PH. Ak je to tak, zameriava sa na kardiologické alebo pneumologické vyšetrenie. Ak to tak nie je, mali by ste ďalšie objasnenie vykonať v spolupráci s odborným centrom PH.

Pre každú závažnú PH je ventilačná/perfúzna scintigrafia súčasťou úvodného diagnostického postupu. Zostáva metódou voľby pre vylúčenie chronickej tromboembolickej PH (CTEPH) a je lepšia ako CT angiografia.

Na potvrdenie diagnózy PH, etiologické vyšetrenie a stanovenie hemodynamickej závažnosti je potrebné vyšetrenie pravého srdcového katétra. Test vazoreaktivity (nový: určený iba pre IPAH, HPAH alebo PAH vyvolaný liekmi) na identifikáciu možných kandidátov na liečbu antagonistami vápnika je iba invazívny a mal by byť vyhradený pre odborné centrá (I, C).

Nový je koncept stratifikácie rizika ako základu pre terapeutický prístup a prognostické hodnotenie. Na základe očakávanej 1-ročnej úmrtnosti sú pacienti po podrobnom vyšetrení klasifikovaní do skupín s:

  • klasifikované ako nízkorizikové (10%).

Na odhad tohto individuálneho rizika sa príznaky, funkčná trieda, záťažové testy, laboratórne testy, echokardiografia a RHK hodnotia spoločne (tabuľka), pretože žiadna jednotlivá premenná nemôže poskytnúť dostatočné informácie. Cieľom terapie je dosiahnuť stav „nízkeho rizika“ pre čo najviac parametrov. Toto hodnotenie rizika sa pravidelne opakuje a ak je terapeutická odpoveď nedostatočná, dôjde k príslušnej eskalácii.

Pokyny popisujú ďalší vývoj liečby PH, ktorý sa neuskutočňuje iba pomocou liekov, ale predstavuje komplexnú celkovú stratégiu. Patria sem všeobecné opatrenia a podporné terapie, liečba vazoreaktívnych pacientov vysokodávkovými blokátormi kalciových kanálov a použitie cielených liekov PAH ako monoterapia alebo kombinovaná liečba s pravidelným hodnotením terapeutického účinku. Transplantácia pľúc zostáva poslednou možnosťou.

Medzi podporné terapeutické opatrenia patria diuretiká (IC), dlhodobá kyslíková terapia (ak je antikoagulácia PaO2 (IIb-C), kompenzácia anémie/nedostatku železa (IIb-C), očkovanie proti chrípke a pneumokokom (IC) a kontrolovaný telesný výcvik v špecializovaných zariadeniach (IIa). B).

Odporúčanie pre antikoaguláciu je o niečo reštriktívnejšie a týka sa iba pacientov s IPAH, HPAH a PAH spôsobenými liekmi alebo toxínmi.

Účinná antikoncepcia sa stále odporúča, pretože tehotenstvo a pôrod sú naďalej spojené so značným rizikom pre pacientky s PH.

Účinná kontrola rytmu u pacientov s PH s predsieňovou fibriláciou/predsieňovým flutterom sa čoraz viac vníma ako terapeutický cieľ a spája sa s priaznivejšou prognózou. Okrem liekovej terapie amiodarónom získava na význame intervenčná elektrofyziologická liečba (5).

Pre nemeckú liečbu PAH je v Nemecku v súčasnosti k dispozícii množstvo liekov z rôznych tried látok:

  • Antagonisty endotelínového receptora (ERA; ambrisentan, bosentan, macitentan),
  • Inhibítory fosfodiesterázy 5 (PDE5i; Sildenafil, Tadalafil),
  • stimulátor sGC (Riociguat)
  • Analógy prostacyklínu (epoprostenol, iloprost, treprostinil)
  • Agonisti receptora prostacyklínu (Selexipag).
  • V prípade macitentanu (6), riociguátu (7) a selexipagu (8) boli nedávno schválené 3 nové látky, ktoré sa zohľadňujú v novom terapeutickom algoritme.

Riociguat bol prvým liekom, ktorý bol schválený na liečbu inoperabilného alebo rekurentného CTEPH.

Prehodnotila sa aj hodnota cielenej kombinovanej liečby: po prvýkrát štúdia AMBITION ukázala, že počiatočná kombinovaná liečba (ambrisentan plus tadalafil) bola lepšia ako monoterapia u pacientov bez predchádzajúcej liečby PAH (9).

Už v schvaľovacích štúdiách pre riociguát, macitentan a selexipag bolo viditeľné, že primárny cieľový ukazovateľ štúdie sa významne zlepšil nielen u pacientov bez predchádzajúcej liečby, ale aj u tých, ktorí boli liečení inými triedami látok.

Antagonisty vápnika majú význam (I-C) iba u pacientov s IPAH, HPAH alebo liekom indukovanou PAH, ktorí spĺňajú kritériá odpovede (30 kg/m²), cukrovku, ICHS alebo fibriláciu predsiení v teste vazoreagibility v expertnom centre. Táto skupina pomerne „atypických PAH“ sa porovnáva s pacientmi s „typickými PAH“ bez relevantných sprievodných chorôb alebo rizikových faktorov (10). Podľa odporúčaní Kolínskej konferencie konsenzu je monoterapia spočiatku adekvátna pre „atypické PAH“, zatiaľ čo hodnota počiatočnej alebo včasnej kombinovanej liečby je pre „typické PAH“ dobre zdokumentovaná.

PH pri chorobe ľavého srdca

PH v spojení s ochorením ľavého srdca (skupina 2) predstavuje najbežnejšiu formu PH, tvorí až 50% všetkých prípadov (1) a bol študovaný predovšetkým u pacientov so srdcovým zlyhaním (4). Okrem anamnestických informácií a klinického obrazu môžu nálezy EKG, echokardiografické znaky a ďalšie zobrazovacie metódy, rizikové faktory srdcových chorôb (známa ICHS, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, obezita, fibrilácia predsiení atď.) Viesť k podozreniu na ochorenie ľavého srdca ako príčinu PH.

Títo pacienti majú postkapilárnu PH (PAWP> 15 mmHg) a v popredí je patofyziologicky pasívny reverzný prenos zvýšených plniacich tlakov do pľúcneho obehu. Toto chronické pľúcne venózne prekrvenie však môže vyvolať ďalšie zložky (vazokonstrikciu a vaskulárnu remodeláciu), ktoré vedú k ďalšiemu zvýšeniu tlaku a odolnosti.

Doteraz sa transpulmonárny gradient (TPG = rozdiel medzi PAPm a PAWP) používal na rozlíšenie medzi „pasívnym“ PH (TPG izolovaný postkapilárny PH (Ipc-PH) a kombinovaným postkapilárnym PH (Cpc-PH).

Či bude táto nová divízia fungovať v praxi, zostáva predmetom aktuálnych diskusií, najmä voliteľného (a/alebo) zahrnutia PVR.

Pri liečbe týchto pacientov je stále v popredí najoptimálnejšia liečba chorôb ľavého srdca s optimálnym znížením afterloadu a reguláciou objemu (I, C). Súčasné údaje však naznačujú, že tento cieľ sa zatiaľ nedosahuje dostatočne často (11). Cielená liečba „PAH liekmi“ je u týchto pacientov (III, C) naďalej odmietaná po tom, čo kontrolované štúdie nepriniesli pozitívne výsledky (12–14). V lepších prípadoch je vo vybraných individuálnych prípadoch možné takúto terapiu vyskúšať v úzkej koordinácii s PH centrom, najlepšie v rámci klinických štúdií (4).

PH pri pľúcnych ochoreniach

Druhou najväčšou skupinou PH z hľadiska počtu (cca 30–45%) sú pacienti s pľúcnymi chorobami (skupina 3). Títo pacienti majú tiež zlú prognózu s častejšími hospitalizáciami. Postihnutí väčšinou trpia CHOCHP, pľúcnou fibrózou alebo CPFE („kombinovaná pľúcna fibróza a emfyzém“). Mierne zvýšenie PAPm (do 25 mmHg) je bežné, hodnoty> 40 mmHg sú zriedkavé.

S cieľom definovať závažné formy PH u pacientov s pľúcnym ochorením (ktorí by mohli byť liečení PAH) sa PAPm> 35 mmHg alebo kombinácia PAP ≥ 25 mmHg s odchýlkou ​​srdcového indexu stali predchádzajúcimi odporúčaniami (15) a na konferencii v Kolíne nad Rýnom o konsenze sa zasadzuje o udržanie srdcového indexu. Terapia pľúc (vrátane dlhodobej kyslíkovej terapie) je naďalej predmetom pozornosti (I, C). U pacientov so závažným PH alebo závažným zlyhaním pravého srdca je potrebné zvážiť odoslanie do expertného centra PH pre individuálne prispôsobenú liečbu (IIa, C).

Katetrizácia pravého srdca sa neodporúča, pokiaľ sa neočakávajú terapeutické následky (transplantácia pľúc, alternatívne diagnózy ako PAH alebo CTEPH, potenciálne zahrnutie do klinického skúšania) (III, C).

Lieky PAH sa pre túto skupinu pacientov neodporúčajú (III).

Chronická tromboembolická PH

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) existuje s PAPm> 25 mmHg, ak sú po najmenej 3 mesiacoch účinnej antikoagulácie upchaté alebo upchaté segmentové alebo väčšie pľúcne tepny fibróznym tromboembolizmom.

Na diagnostiku sú potrebné dôkazy o perfúznom defekte alebo vaskularizácii pomocou ventilačnej/perfúznej scintigrafie, počítačovej alebo MR tomografie alebo pľúcnej angiografie.

Klinický obraz chronickej tromboembolickej choroby pľúc (CTED), pri ktorom sú uvedené kritériá splnené, hoci PAPm je v pokoji stále pod 25 mmHg, je predefinovaný.

Klinické podozrenie na CTEPH je obzvlášť dôležité - a to aj u pacientov bez pľúcnej embólie v anamnéze. Diagnosticky je ventilačná/perfúzna scintigrafia voľbou a lepšou metódou ako CT. Diagnóza je potvrdená v pravom srdcovom katétri, prípadne doplnená o pľúcnu angiografiu a CT. Zdôrazňuje sa význam spiroergometrie, ktorá by sa mala využiť, keď iné neinvazívne metódy (napr. Echokardiografia) zostávajú bez známok pľúcnej hypertenzie (17).

Liečba pľúcnou endarterektómiou (PEA) je liečbou voľby, ak neexistujú vážne kontraindikácie (komorbidity). Vnútorná nemocničná úmrtnosť spočíva v špecializovaných centrách (> 50 PEAs/rok) s antikoagulanciami a diuretikami, ako aj dlhodobou kyslíkovou terapiou hypoxémie. Po PEA sa tiež odporúča celoživotná antikoagulácia. Nové perorálne antikoagulanciá sa už používajú často, aj keď údaje o účinnosti a bezpečnosti CTEPH chýbajú.

Iba riocigvát bol schválený ako možnosť liekovej terapie na liečbu nefunkčného alebo perzistentného/opakujúceho sa CTEPH po PEA.

Pľúcna balónová angioplastika (BPA) nadobúda na význame ako možnosť liečby u neoperovateľných pacientov s CTEPH (IIb, C), mala by byť vyhradená pre vybrané odborné centrá.

  • Nárast možností liečby u pacientov s pľúcnou arteriálnou (PAH, skupina 1) alebo chronickou tromboembolickou pľúcnou hypertenziou (CTEPH, skupina 4) spôsobil, že liečba bola úspešnejšia, ale aj zložitejšia.
  • Pre oveľa väčší počet pacientov s PH s ochorením ľavého srdca alebo pľúc (skupiny 2 a 3) stále nie sú k dispozícii žiadne schválené cielené formy liečby.
  • Závažné formy týchto chorôb, rovnako ako pacienti s PAH alebo CTEPH, by mali byť diagnostikovaní a liečení v špecializovaných centrách PH. ▄

Priv.-Doz. DR. med. Christian Opitz

Prednosta internej kliniky

Zameranie na kardiológiu, kliniky DRK Berlín | Westend

Vyhlásenie o konflikte záujmov: Autorovi Opitzovi boli uhradené konferenčné poplatky a cestovné náklady od spoločností Actelion, Bayer, GSK a Pfizer.