Prstencový erytém
Prstencový erytém ...
... a ich diferenciálne diagnózy
Po prednáške autorky pri príležitosti Zürichských dermatologických tréningových dní v júni 2017
RÁMEC MARGUERITE KRASOVEC
Erythema annulare centrifugum ako multifaktoriálny. Je podozrenie najmä na hypersenzitívnu reakciu typu IV. Etiológie opísané v literatúre sú uvedené v tabuľke. Početné dermatózy sa môžu vyznačovať tvarovou morfológiou, ako je prstencový granulóm, prstencová žihľavka, prstencové varianty psoriázy alebo mycosis fungoides, erythema migrans pri borelióze, lupus erythematosus, erythema marginatum a tak ďalej. V nasledujúcej časti uvádzame niektoré prípady prstencových dermatóz z našej praxe. Prípadom číslo 1 (obrázok 1) bolo 15-ročné dievča, u ktorého sa 3 týždne po prvej injekcii očkovania vakcínou Gardasil® vyvinul tvarovaný erytém na ľavej zadnej strane ruky. Histológia preukázala epidermálny a dermálny zápal. Ďalšie vyšetrenia nepreukázali žiadne anomálie, preto sme mali podozrenie na erythema annulare centrifugum ako hypersenzitívnu reakciu typu IV po očkovaní vakcínou Gardasil®. Stav sa pomaly liečil na lokálnych kortikosteroidoch.
Tabuľka:
Príčiny Erythema Annulare Centrifugum
L Infekcie L Endokrinologické choroby L Autoimunitné choroby (Hashimotova tyroiditída, Gravesova choroba, Sjogrenov syndróm) L Lieky (finasterid, chlorochín, hydroxchlórtiazid, NSAID, salicyláty, Cimeti-
din, ustekinumab, rituximab) L očkovanie L jedlo L reakcie na uhryznutie hmyzom L paraneoplastický (PEACE)
Obrázok 1: Erythema annulare centrifugum
Pre prípad číslo 2 (obrázok 2) je klinika podobná prípadu číslo 1. 56-ročný pacient trpel kožnou léziou na pravom predlaktí, ktorá sa vyvinula po úraze po kontakte s drevom. Terapia rodinným lekárom antibiotikami bola neúspešná. Stav kože vykazoval prstencovú štruktúru s priemerom 3 cm s erytematóznymi, infiltrovanými, sústrednými krúžkami a oblúkmi. Mikroskopický
Obrázok 2: Tinea corporis
Obrázok 4: Subakútny kožný lupus erythematosus
Obrázok 3: Intersticiálna granulomatózna dermatitída
Priama príprava ukázala plesňové mycélie, takže bola stanovená diagnóza tinea corporis, pravdepodobne s geofilnou hubou. Hojenie lokálnymi protiplesňovými liekmi. Kazuistika číslo 3 (obrázok 3) predstavovala 50-ročnú ženu s pôsobivými, čiastočne infiltrovanými, fialovočervenými léziami v tvare krúžku na dolných končatinách. Histológia ukázala obkľúčenie kolagénových vlákien histiocytmi vo všetkých vrstvách dermy. V niektorých prípadoch sa našlo usporiadanie histiocytov podobné pseudorozette. Na škvrne od Alcian blue boli pozorované difúzne mucínové usadeniny medzi kolagénovými vláknami. Konečná diagnóza bola: intersticiálna granulomatózna dermatitída. Možnými príčinami a asociáciami intersticiálnej granulomatóznej dermatitídy sú reumatoidná artritída, kolagenózy (napr. Systémový lupus erythematosus), autoimunitné ochorenia (autoimunitná tyroiditída, autoimunitná hepatitída), sarkoidóza, Crohnova choroba, infekcie (hepatitída C, HIV, borelióza) a lieky. U pacienta bolo podozrenie na poslednú menovanú.
Prípad číslo 4 (obrázok 4) ukazuje, ako môžu kožné lézie, najmä prstencovitého charakteru, viesť k internej diagnóze. Momentálne 77-ročná pacientka trpela od roku 2000 chronicky sa opakujúcimi, mierne svrbiacimi, erytematoskvamóznymi a papulóznymi kožnými zmenami na dekolte, horných končatinách a hornej časti chrbta. Diferenciálna diagnóza bola: figurálny ekzém, polymorfná ľahká dermatóza, subakútny kožný lupus erythematosus. Histologické vyšetrenie odhalilo povrchové a hlboké dermálne lymfohistiocytové infiltráty a pozoruhodnú epidermis. Konkrétne sa nezistila žiadna dermatitída na rozhraní. Z internistického hľadiska predstavila príznaky typické pre kolagenózu, ako napríklad Raynaudov fenomén, dve trombózy nejasnej etiológie (dolné končatiny a amauróza), epizódu kolitídy, symptomatiku sicca a patologický Schirmerov test. Ako liek brala Zanidip® (ACE inhibítor + statín). V laboratóriu boli zvýšené antinukleárne protilátky 1: 1280 (n 38,0 (n