Rakovina hrubého čreva - Ošetrovateľský proces vo všeobecnej chirurgii - všeobecné údaje o ošetrovateľstve v
Klinické príznaky rakoviny hrubého čreva závisia od niekoľkých faktorov: umiestnenia, veľkosti a makroskopického vzhľadu nádoru alebo od toho, či sa pacient urgentne prejaví (perforácia, stenóza, krvácanie) alebo elektívne. Krvácanie je zriedkavé, kvantitatívne znížené, pacient si ho nevšimne, vedie k vzniku anémie. Bohaté môže byť aj krvácanie, ktoré sa prejavuje vo forme melény (pravé a priečne hrubé črevo) alebo rectoragie čerstvou krvou (sigma, rektosigmoidný spoj), ktoré pacienta vystrašia a prinútia ho ísť k lekárovi, následkom je striedanie zápchy s hnačkou. prerušovaná evakuácia fekálnych látok nahromadených nad bariérou nádoru; Odstránenie hlienu je bežným príznakom, je možné ho oddeliť alebo zmiešať so stolicou. Bolesť v počiatočných štádiách je neurčitá a lokalizácia nie je príliš presná, je vnímaná centrálne alebo v dolnej časti brucha alebo hlboko v jednom z brušných kvadrantov; stáva sa prerušovaným a vo forme kŕčov v subocluzívnych - okluzívnych stavoch. Pacienti s kolickými bolesťami brucha majú často nevoľnosť a nadúvanie. Konštantná bolesť je znakom lokálneho rozšírenia a pripojenia nádoru k susedným orgánom.
Pravá rakovina hrubého čreva: pravé hrubé črevo má široký priesvit, tenkú stenu, mierne roztiahnuteľnú a obsah je tekutý. Nádory, ktoré sa tu nachádzajú, sú objemné, vegetatívne, mäkkej konzistencie, niekedy drobivé a s nekroticky ulcerovanými oblasťami, ktoré zriedka spôsobujú zmeny v črevnom prechode. V klinickom obraze dominuje sekundárna anémia po okultných krvácaní, ktorá sa prekladá fyzickou asténiou, zníženou fyzickou námahou, dýchavičnosťou, stratou chuti do jedla. Zdanlivo nevysvetliteľná anémia u pacienta staršieho ako 40 rokov by sa mala považovať za anémiu s možnou neoplastickou etiológiou v zažívacom trakte.
Priečna rakovina hrubého čreva - sa týka priečnej slučky, s výnimkou uhlov. Makroskopicky sa najčastejšie predstavuje ako objemný, ulceratívny a ľahko hmatateľný nádor. Klinicky často vykazuje príznaky požičiavania si kvôli dôverným vzťahom so žalúdkom, pankreasom a žlčníkom. Dyspeptické poruchy možno považovať za prejav gastroduodenitídy, biliárnej dyskinézy alebo kolitídy, až kým sa neobjavia evolučné komplikácie nádoru. Môžu to byť okluzívne, krvácavé (okultné a trvalé krvácanie) a infekčné. Môžu sa objaviť gastrointestinálne alebo jejuno-tračníkové fistuly, ktoré sa prejavujú hnačkami, fekálnym vracaním s výraznou zmenou celkového stavu. Zavlažovanie potvrdzuje diagnózu (4).
Všeobecné klinické vyšetrenie - v asymptomatickom období, ako aj po určitom čase po nástupe klinických prejavov, zostáva celkový stav a vzhľad pacienta nezmenený. S vývojom nádoru sa objavujú všeobecné a miestne znaky. Pacient je apatický, asténny, so špecifickou bledosťou; v pokročilých formách sa stáva kachektická (naznačuje prítomnosť metastáz), s peritoneálnou karcinomatózou a ascitom. Prítomnosť žltačky nás upozorňuje na metastázy v pečeni.
Liečba rakoviny hrubého čreva je zložitá, chirurgická a adjuvantná. Chirurgický zákrok zostáva základnou liečbou, závisí to od vývojového štádia nádoru, od existujúcich komplikácií a od celkového stavu pacienta, chirurgický zákrok musí byť prospešný pre všetkých pacientov.
Predoperačná príprava - Fortransova metóda - roztok sa nevstrebáva v čreve, nepriťahuje vodu a elektrolyty v črevnom lúmene, nespôsobuje edém v stene hrubého čreva alebo mezónov, nedegradovateľná a nemetabolizovateľná črevná flóra, zaisťuje pohodlnú a rýchlu prípravu. Tri alebo štyri vrecká Fortrans sa rozpustia v 3 - 4 litroch vody a požívajú sa popoludní pred operáciou. Jasné odstránenie stolice naznačuje účinnú prípravu. Antimikrobiálna profylaxia - uskutočňovalo sa to súčasne s mechanickou prípravou perorálnym podávaním antibiotík (neomycín, erytromycín, metronidazol atď.), aby sa znížil počet a virulencia zárodkov. Antikoagulačná profylaxia sa zameriava na: zníženie protrombínovej aktivity (antagonisty vitamínu K: warfarín, deriváty fenindiónu), potlačenie funkcie krvných doštičiek (dextrán, aspirín, mefinpyrazón) a nízke dávky heparínu alebo iných antikoagulancií (Clexan, Clivarin atď.).
Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva:
Liečivé operácie (zámerne radikálne) sa uskutočňujú vo vzťahu k topografii krvných a lymfatických ciev a pozostávajú z excízie nádoru so segmentom čreva spolu s lymfodrenážnymi územiami. Môžu byť klasifikované takto:
skupina A: nádor je obmedzený na črevnú stenu bez lymfatických metastáz;
skupina B: nádor presahuje črevnú stenu (vlastný sval), bez lymfatických metastáz;
skupina C: prítomnosť lymfatických metastáz;
paliatívne operácie v dôsledku prítomnosti vzdialených metastáz (v súčasnosti je možné operovať nádor, rovnako ako 1-2 metastázy súčasne operátor);
paliatívna chirurgia v dôsledku prítomnosti neoperovateľného primitívneho nádoru alebo pooperačného zvyškového lokálneho nádorového tkaniva.
Cieľom paliatívnej chirurgie je zlepšenie komfortu pacienta, prevencia akútnych komplikácií a zlepšenie prognózy.
Radikálne operácie - pravá hemikolektómia sa odporúča, keď je nádor lokalizovaný na kontrole, vzostupne, v pravých pečeňových ohyboch a v proximálnej 1/3 priečnej. To zahŕňa odstránenie posledných 10 cm terminálneho ilea, kontrolu, stúpanie a proximálnu 1/3 priečneho hrubého čreva po ligácii a rozrezaní ileocecolickej artérie, pravej kolickej artérie a pravej vetvy strednej koliky (štandardná alebo klasická pravá hemikolektómia), vykonanej v týmto spôsobom odstránenie epiklicových, parakolických a intermediárnych ganglií, ale nie centrálnych, ktoré sa nachádzajú na začiatku hornej mezenterickej artérie. Preto, aby sme boli skutočne radikálni, je potrebné ligovať a rezať strednú kolikovú artériu čo najbližšie k vzniku hornej mezenterickej artérie, čím sa rozšíri oblasť lymfadenektómie. V dôsledku tohto manévru sa dĺžka resekovaného priečneho hrubého čreva zväčšuje na hranicu medzi 1/3 stredného a distálneho (zväčšená pravá hemikolektómia) (4).
Hemikolektómia vľavo je zväčšená, aby bola zaistená bezpečnosť resekcie v medziach onkologickej bezpečnosti, dolná mezenterická artéria je ligovaná na začiatku; dolná mezenterická žila pod dolným okrajom pankreasu; kolická resekcia nad flexiou sleziny do konečníka, po ktorej sa uskutoční anastomóza medzi proximálnym priečnym hrubým črevom a konečníkom. Pri rakovine sigmoidu vyvíjajúcej sa bez adenopatie sú u starších ľudí, tarzov alebo obéznych ligované iba sigmoidálne vetvy horného mezenteria, po ktorých nasleduje segmentálna sigmoidná resekcia s anastomózou medzi zostupným hrubým črevom a horným konečníkom; Paliatívna chirurgia sa zameriava na neoperovateľné nádory lokoregionálnym rozšírením alebo vzdialenou disemináciou komplikovanou krvácaním, stenózou alebo perforáciou. Riešenie prekážky vyvolanej neoperovateľným karcinómom hrubého čreva sa dosahuje vnútornými alebo vonkajšími deriváciami (kolostómie). Na všetkých miestach, kde je pre anastomózu k dispozícii segment hrubého čreva pod nevysvetliteľným a stenotickým nádorom, sa uprednostňuje interný bypassový zákrok: pri rakovine pravého hrubého čreva sa vykonáva ileotrans-verso-anastomóza a pri zostupných rakovinách hrubého čreva ileosigmoido- alebo priečne sigmoido-anastomóza.
Paraklinické vyšetrovania. Jednoduchá brušná rádiografia je užitočná pri vyšetrovaní pacienta, ktorý prišiel na pohotovosť pre oklúziu. Klystír bárnatý poskytuje údaje o morfológii rekto-hrubého čreva, ktorých znalosť je užitočná pri stanovení chirurgickej techniky, môže objektivizovať sprievodnú existenciu nádorov na hrubom čreve a obštrukciu spôsobenú kvalitným tumorom konečníka. Rektosigmoidoskopia je jednoduchá metóda na priame vyšetrenie nádorov konečníka a na biopsiu; doplnená kolonoskopiou z optických vlákien, zvyšuje sa stupeň informácií v prípade nádorov konečníka synchrónne s inými nádormi hrubého čreva (4). Ultrazvukové skenovanie má dve hlavné úlohy pri vyšetrovaní rakoviny konečníka, určovaní rozsahu lokálnej invázie a detekcii možných pečeňových metastáz. Lokálnu inváziu oceňuje intraluminálne zavedenie sondových meničov (endoskopický ultrazvuk). Táto technika umožňuje podrobné vyšetrenie steny konečníka a okolitých tkanív. Pomocou tejto techniky je možné demonštrovať niekoľko presne definovaných vrstiev vo vnútri steny, ktoré sú potrebné na vyhodnotenie progresie rakoviny v stene konečníka a v perirectálnych tkanivách.
Ukázalo sa, že nádorové markery - karcinoembryonálny antigén (CEA) nie sú dostatočne citlivým alebo špecifickým markerom na to, aby sa prijali ako primárny diagnostický marker. Ďalšie použité sérové markery sú CA-19-9 a CA-50 (CA = uhľohydrátový antigén). Žiadny z týchto markerov nie je veľmi citlivý v diagnostike primárnych nádorov a ich úloha pri detekcii recidivujúceho ochorenia ešte nie je dobre definovaná. V súčasnosti sa hodnotia ďalšie markery: CA-72, CA-125 a TPA (tkanivový polypeptidový antigén) (4).
Tlekárske zlyhanie okrem prístrojov obsahuje:
hygienicko-stravovacie pravidlá:
miestna hygiena zabezpečená po každom sedadle;
hygiena potravín okrem korenia, alkoholu, silnej kávy;
regulácia črevného tranzitu, boj proti zápche;
boj proti sedentarizmu;
vyhýbanie sa sedeniu v čase krízy;
liečba drogami: je základnou liečbou hemoroidných ochorení, má široké indikácie a zaoberá sa funkčnými prejavmi hemoroidných ochorení:
a) orálne - väčšina prípravkov obsahuje vitamíny skupiny B a/alebo indickú hnedú s vaskulotropným účinkom: Daflol, Difrarel, Frangivix, Frago-nal, Ginkor, Glyvenal, Rustacol, Veinamital. Vykonané štúdie poukazujú na ich nespochybniteľné činy a oprávňujú ich predpisovanie. Je potrebné poznamenať, že v čase krízy sa majú dávky zdvojnásobiť alebo strojnásobiť zvyčajnou udržiavacou dávkou na krátke obdobie 5-7 dní, a ak je to potrebné, vyžaduje sa symptomatická antispazmodická protizápalová liečba.
b) lokálne - hemoroidné topiká sa používajú na liečbu komplikácií, bolesti, zápalových reakcií vo forme čapíkov alebo mastí:
- Milligan-Morganova metóda - spočíva v odstránení troch obvyklých hemoroidných obalov po disekcii a vysokej ligácii vaskulárneho pedikulu spolu so sliznicou a príslušnou pokožkou. Procedúra udržiava tri kožné-slizničné mostíky dostatočne široké, aby sa zabránilo stenózam;
- laserová hemoroidektómia - najpoužívanejšie chirurgické lasery sú CO2, argón a neodým-ytrium-hliník (Nd: YAG). Rôzne vlnové dĺžky týchto laserov majú charakteristické tkanivové účinky, ktoré ich robia užitočnými v chirurgii. CO2 laser má prvý efekt rezania, ale nemožno ho použiť endoskopicky. Naopak, argónový laser dosahuje dobrú povrchovú koaguláciu ciev, rovnako ako bezdotykový NdYAG laser, ktorý je možné použiť pre hlboké cievy.