Stresom vyvolaná gastritída
Stresom vyvolaná gastritída alebo syndróm erozívneho stresu, syndróm vredu vyvolaný stresom a ochorenie žalúdočnej sliznice vyvolané stresom môže spôsobiť eróziu sliznice a povrchové krvácanie u ťažko chorých pacientov alebo u pacientov pod maximálnym fyziologickým stresom. Pacienti, ktorí môžu byť vystavení riziku zvýšeného stresového zápalu žalúdka, sú pacienti s:
- masívne popáleniny
- trauma hlavy spojená so zvýšeným intrakraniálnym tlakom, sepsou a pozitívnymi krvnými kultúrami
- ťažká trauma a zlyhanie viacerých orgánov.
Z ťažko chorých pacientov je prítomných 6% žalúdočné krvácanie. Po niektorých štúdiách ukazuje endoskopia dôkazy o intraepiteliálnom krvácaní u 52-100% ťažko chorých pacientov do 24 hodín od začiatku stresu.
Úmrtnosť a chorobnosť sa zvyšujú o starších pacientov z dôvodu viacerých faktorov, vrátane ateroskleróza čo vedie k zníženiu prívodu krvi a zníženiu obrany hostiteľa. Závažnosť poranenia vedie k zníženiu krvi v gastrointestinálnom trakte a zníženiu prekrvenia žalúdočnej sliznice s rizikom ischemickej gastritídy. Prítomnosť Helicobacter pylori môže pomôcť prekonať sliznicu žalúdočnej sliznice a nainštalovať stresovú gastritídu.
Klinický obraz pacientov so stresovou gastritídou zahŕňa hemateméza a vracanie v „kávovej usadenine“, melena (čierna stolica ako olej s charakteristickým zápachom - vyrobená z natrávenej krvi).
Účelom liečby je profylaxia stresovej gastritídy, používaním antacíd, chráničov žalúdočnej sliznice - sukralfátu, antagonistov histamínu, inhibítorov protónovej pumpy. Je to tiež dôležité relaxačná terapia, v prípade ľudí s mentálnym stresom vyhýbanie sa vysoko zodpovedným prácam, vyhýbanie sa konfliktným podmienkam a psychologická terapia.
Patogenéza
Kyselina je vylučovaná parietálnymi bunkami žalúdočnej sliznice pod vplyvom biologických látok alebo aktivít (histamín, gastrín, stimulácia vagových nervov). Sliznica je chránená slizovitým gélom pod vplyvom prostaglandínov, oxidu dusnatého, proteínov ďateliny a stimulácie vagových nervov. Táto slizovitá vrstva vytvára bariéru medzi kyslým pH žalúdka a žalúdočným epitelom. V prítomnosti látok alebo predisponujúcich podmienok je táto ochranná vrstva zničená, takže kyselina môže difundovať do žalúdočného epitelu a spôsobiť poškodenie sliznice.
V spoločnosti zohrávajú úlohu dva subjekty padajúca slizničná bariéra:
- sekrécia žalúdočnej kyseliny
- obranné mechanizmy.
Príčiny a rizikové faktory
príznak
Prezentujúci sa pacienti zvýšené riziko stresovej gastritídy sú tí, ktorí majú:
- lebečné lézie
- septikémia
- ťažká trauma
- rozsiahle popáleniny
- zlyhanie viacerých orgánov.
Fyzická skúška sa líši, ale nasledujúce Prvky zvyšujú podozrenie na stresovú gastritídu:
- hemateméza - zvracanie čerstvej krvi
- zvracanie v „kávovej usadenine“ - s čiastočne natrávenou krvou
- melena - čierna stolica ako vykurovací olej s charakteristickým zápachom
- ortostaza.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Vykonané postupy
Odlišná diagnóza
- peptický vred
- gastritída vyvolaná nesteroidnými protizápalovými liekmi
- alkoholická gastropatia
- uremická gastropatia.
Liečba
Lekárska terapia
sukralfát je hlavným prostriedkom na prevenciu stresovej gastritídy. Používa sa na zníženie výskytu gastritídy. Liek je dostupný, ľahko sa podáva a je lacný. Sukralfát (komplex medzi soľou hydroxidu hlinitého a síranom) má zvýšenú schopnosť viazať kyselinu a tvoriť gél na spodnej časti vredu, ktorý pokrýva svoju základňu, aby sa zabránilo zhoršeniu gastritídy. U pacientov s mechanickou ventiláciou táto akcia znižuje riziko nozokomiálneho zápalu pľúc aspiráciou.
Blokátory receptora histamínu H2 (ranitidín, famotidín) sa tiež používajú na profylaxiu. Ich pôsobenie selektívne blokuje receptory H2 v parietálnych bunkách a znižuje produkciu vodíkových iónov. Pre aktívne krvácanie určuje kontinuálna infúzia antihistaminík po dobu 24 hodín konštantnú koncentráciu v žalúdočnej sliznici a podporuje hojenie. Hlavným nepriaznivým účinkom tejto skupiny liekov je riziko nozokomiálnej pneumónie potlačením žalúdočnej kyseliny vedúcej ku kolonizácii organizmami a aspiračnou pneumóniou.
Inhibítory protónovej pumpy sú dostupné v mnohých formách (tablety, mikroguličky, tekuté). U pacientov, ktorí sú intubovaní nasogastricky alebo perkutánnou endoskopickou gastrostómiou, môže byť užitočné podať mikrosféry alebo intravenózne prípravky pacientom, u ktorých existuje podozrenie na krvácanie zo stresovej gastritídy, najmä u tých, ktorí nereagovali priaznivo na iné opatrenia.
Chirurgická terapia
Stresom sprostredkované krvácanie zvyčajne sa objaví 7-10 dní po počiatočnom úraze, ale môže sa prejaviť ešte rýchlejšie. Endoskopia je najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby. Povrchové akútne erózie sú viacnásobné, začínajú od dolnej časti a postupujú do jaskyne. 9% pacientov zastaví krvácanie konzervatívnou liečbou, ktorá zahŕňa výplach žalúdka a kontrolu sekrécie kyseliny na udržanie pH žalúdka nad 5,0.
Endoskopická hemostáza skúša sa to elektrokoaguláciou, laserom alebo injekčnou terapiou. O selektívnu angiografickú katetrizáciu ľavej žalúdočnej artérie sa dá pokúsiť selektívnou infúziou vazopresínu alebo gélovou embolizáciou alebo autológnymi trombmi na embolizáciu ľavej žalúdočnej artérie.
Injekčná terapia Zahŕňa použitie rôznych roztokov injikovaných do a okolo krvácavých lézií. Dostupné riešenia sú epinefrín, sklerotizujúce látky a materiály zrážajúce krv, ako je fibrín. Epinefrín sa riedi a injikuje, je to vazoaktívne činidlo, ktoré vyvoláva vazokonstrikciu a znižuje prívod krvi do oblasti. To umožňuje zvýšenie funkcie krvných doštičiek a tvorbu krvných zrazenín na dosiahnutie hemostázy. Injekcia objemu izotonického soľného roztoku a získanie tlmivého účinku tiež vedie k hemostáze, aj keď nie tak účinnej ako adrenalín. Aj keď sa injikovaný epinefrín absorbuje do systémového obehu, zdá sa, že nemá nepriaznivé účinky na hemodynamický stav. Použité sklerotizačné roztoky zahŕňajú etanol, polydocnol a tetradecylsulfát sodný.
Sclerozantii spôsobujú hemostázu vyvolaním trombózy, nekrózy tkanív a zápalov v mieste vpichu. Pri vstrekovaní veľkého množstva môže existovať riziko komplikácií, ako je perforácia.
zrážanlivosť na dosiahnutie hemostázy používa priamy tlak a tepelnú terapiu. Tepelná terapia zahŕňa monopolárnu a bipolárnu elektrokoaguláciu a aplikáciu tepla. Pred terapiou sú krvné cievy izolované, stlačené a urobené výtery. Použitím týchto metód je minimalizovaná hĺbka lézie tkaniva.
Laserová terapia používa YAG laser na vytvorenie hemostázy vytváraním tepla a priamym zrážaním ciev. Nie je to také účinné ako elektrokoagulácia, pretože na vytvorenie tlmivého efektu nepoužíva kompresiu.
Ak zlyháva neoperačná terapia a krvácanie pokračuje, je nevyhnutný chirurgický zákrok. Cieľom chirurgickej terapie je kontrola krvácania a zníženie opakovaného krvácania a úmrtnosti.
Jednoduché potlačenie erózie krvácania je účinné pri kontrole krvácania. V prípade závažného, život ohrozujúceho krvácania, ktoré nie je možné zvládnuť endoskopiou, môže byť nevyhnutná resekcia žalúdka s rekonštrukčnou vagotómiou alebo bez nej.
Resekcia žalúdka
Typ resekcie žalúdka závisí od lokalizácie žalúdočných erózií, či už sú proximálne alebo distálne. Možnosti sú antrektómia a medzisúčet gastrektómia, čiastočne celková alebo celková. Operačná úmrtnosť dosahuje mieru 30 - 100%. Voľba počiatočnej operácie sa musí uskutočniť podľa celkového stavu pacienta, rozšírenia a lokalizácie poškodenia žalúdka a podľa použiteľnosti rýchlej a efektívnej metódy resekcie žalúdka.