Štúdia zdravotného poistenia Lukratívny obchod s nadváhou - Handelsblatt
Moja novinka
Polovica nemeckej populácie je príliš tučná - a ich počet stúpa. Sedem miliónov chodí každý rok k obezite k lekárovi. Počet chirurgických zákrokov rýchlo rastie - aj keď majú dvojité hrany.
27.07.2016 | Peter Thelen
Berlín V Nemecku pribúdajú bežné choroby ako bolesti chrbta, kardiovaskulárne choroby a obezita. Tu sa trápenie čoraz viac pacientov končí v nemocnici. To platí aj pre rastúci počet ľudí trpiacich patologickou nadváhou, ktorá sa v odbornom žargóne označuje ako obezita.
Len v roku 2014 muselo dobrých 7 miliónov ľudí v Nemecku vyhľadať lekársku liečbu obezity, čo je o 14 percent viac ako v roku 2006. Z nich čoraz viac operovalo v nemocniciach na chudnutie: Počet takzvaných bariatrických operácií sa zvýšil na päťnásobok na 9225 v roku 2014. Barmer GEK predstavil pre Nemecko po prvýkrát analýzu nákladov a efektívnosti takýchto operácií na základe svojich údajov o pacientoch.
Predmety článku
Bariatrické operácie sa vykonávajú u obéznych pacientov s nadváhou s hroziacou komorbiditou, keď zlyhajú všetky ostatné terapeutické postupy. Patria sem žalúdočné redukcie, žalúdočné bypassy a žalúdočné pásma. Všetky opatrenia majú spoločné to, že zmenšenie veľkosti žalúdka núti pacienta menej jesť.
Podľa štúdie sú tieto operácie často medicínske a z dlhodobého hľadiska tiež rozumné z hľadiska nákladov. Pretože zabraňujú vzniku drahých sekundárnych chorôb, ako je cukrovka, herniácie a ďalšie problémy s chrbticou, vysokému krvnému tlaku alebo iným ochoreniam srdca. Podľa správy Barmer GEK však existujú aj riziká.
Keď bola štúdia v stredu predstavená v Berlíne, generálny riaditeľ spoločnosti Barmer GEK Christoph Straub varoval pred príliš rýchlym siahnutím po skalpele v prípade obezity. „Bariatrický zásah by sa mal použiť iba ako posledná možnosť.“ V skutočnosti by sa operáciám dalo vyhnúť, ak by ošetrujúci lekári prijali opatrenia skôr, keď bolo zrejmé, že pacient tučnie.
51 percent mužov a 43 percent žien v Nemecku má viac-menej nadváhu. Podiel ľudí s chorobnou nadváhou sa v rokoch 2003 až 2013 zvýšil z 12,9 na 15,7 percenta. To je viac ako 12 miliónov ľudí.
Ako však Barmer zistil v predchádzajúcich štúdiách, nadváha často nie je v ordináciách lekárov vôbec diagnostikovaná. Tým horlivejšie sa však liečia sekundárne a sprievodné ochorenia, ako je opotrebovanie chrbta a kĺbov, vysoký krvný tlak, cukrovka alebo srdcové choroby. Peniaze, ktoré zdravotné poistenie šetria pri liečbe príčin chorôb, obezity, sa často zdvojnásobujú alebo strojnásobujú pri liečbe väčšinou chronických sekundárnych chorôb.
Obézni ľudia spôsobili až o 150 percent vyššie výdavky na zdravotnú starostlivosť a významne častejšie absentovali kvôli chorobe v práci, uviedol Boris Augurzky, vedúci zdravotníckeho oddelenia Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung (RWI). Odvoláva sa na štúdie z roku 2008. V tom čase náklady na choroby z dôvodu chorobnej obezity a sekundárnych chorôb predstavovali 8,6 miliárd eur ročne. Nepriame náklady navyše vyplynuli zo straty produktivity vo výške 8,2 miliárd eur.
To je dôvod, prečo na rozdiel od minulosti Barmer už nie je voči operáciám zásadne skeptický. Pacienti by však mali byť vyberaní veľmi opatrne. Pretože postup so sebou nesie aj veľké riziká. "Na jednej strane musia byť po operácii oveľa menej často liečení na cukrovku druhého typu, poruchy spánku alebo vysoký krvný tlak ako pacienti s podobným tukom, ktorí nie sú operovaní," hovorí Augurzky, ktorý pre Barmer pripravil tohtoročnú klinickú správu. „Na druhej strane, po takomto zákroku musia pacienti častejšie chodiť do nemocnice kvôli žlčníkovým kameňom, chorobám tráviaceho systému a kýlam.“ Prvé štyri roky po zákroku je riziko úmrtia o 7,7 percenta vyššie ako u neoperovaných pacientov s podobnou nadváhou.
Kedy pomáha redukcia žalúdka?
Mnoho ľudí už má zmenšené žalúdky?
Zatiaľ nie, tvrdí správa nemocnice z roku 2016. Tento trend však vyvoláva obavy, varuje šéf Barmer GEK Christoph Straub. Od roku 2006 do roku 2014 sa počet samotných poistencov zvýšil viac ako šesťnásobne zo 167 na 1070 prípadov ročne. Zákonné zdravotné poistenie zaznamenalo spolu 9225 prípadov - päťkrát viac ako v roku 2006.
Kde sú nebezpečenstvá, kde sú výhody?
Zmenšenie žalúdka je náročný, nezvratný zásah do fungujúceho tela, varuje Straub, ktorý je sám lekárom. Z krátkodobého hľadiska sa tiež zvyšuje riziko úmrtia. Ale sú tu aj dobré správy. Postihnutí majú menšiu potrebu nemocničnej liečby cukrovky u dospelých, porúch spánku a vysokého krvného tlaku. Okrem toho sa počet pôrodov zvýšil o 20 prípadov na 1 000 zásahov v porovnaní s ťažko obéznymi ľuďmi, ktorí podstúpili konvenčnú liečbu.
Čo sa operuje?
Existujú dve hlavné metódy. Buď je odstránených asi 80 až 90 percent žalúdka, zostávajú iba zvyšky podobné trubici. V roku 2014 sa týmto spôsobom urobilo 45 percent redukcie žalúdka. Alebo je odrezaný kúsok žalúdka a zvyšok spojený priamo so slučkou tenkého čreva (žalúdočný bypass). To znamená, že pacienti môžu jesť menej jedla. Okrem toho chyma prechádza v tenkom čreve na kratšiu vzdialenosť, čo znamená, že sa dá stráviť menej potravy. Týmto spôsobom sa dosiahlo 46 percent redukcií.
Kedy pracovať?
V zásade je to založené na takzvanom indexe telesnej hmotnosti (BMI). Nastavuje sa hmotnosť a veľkosť vo vzťahu k hmotnosti vzorca (v kg) podľa veľkosti (v m) na druhú. Takže pri hmotnosti 90 kíl a výške 1,79 metra by bolo BMI 28,9. Operácia je možná od BMI 40. S vážnymi komorbiditami z BMI 35.
Kto by mal fungovať?
V Nemecku existuje 350 nemocníc, ktoré ponúkajú takúto operáciu, ale iba 44 z nich je certifikovaných, takže sú dostatočne špecializované a majú dostatok skúseností na vykonávanie takejto operácie. Barmer GEK naliehavo odporúča, aby ste si vybrali iba také kliniky. Existuje menej vedľajších účinkov, menej komplikácií.
Pokladňa hradí náklady?
Áno, ale. Chirurgia a následná starostlivosť sú v zásade uvedené v katalógu služieb zdravotných poisťovní. Ale: Samotná redukcia žalúdka zďaleka nestačí, varuje Straub. Ľudia by sa najskôr museli naučiť zaobchádzať s „novým telom“. Žalúdok v rukáve veľmi nepomôže, ak dotyčná osoba potom opäť zje veľké množstvo krému v spreji. A žalúdočný bypass by mohol mať za následok životu nebezpečný nedostatok výživných látok, pretože enzýmy v skrátenom tenkom čreve sotva majú viac času na odbúravanie výživných látok. Kliniky a rezidentní lekári by preto museli na mieste spoločne vyvinúť koncepty následnej starostlivosti. V zásade, hovorí Straub, stále platí toto: „Na pohovke sa chudnúť nedá.“ A: „Horí iba pohyb.“
Bariatrické operácie sú pre kliniky lukratívnym obchodom. Preto v súčasnosti ponúka takéto operácie okolo 350 nemocníc v Nemecku.
Ale nie všetci robia rovnako dobrú prácu, varuje šéf Barmer-GEK Straub. Preto odporúča, aby sa pacienti liečili iba na jednej zo 44 kliník, ktoré boli certifikované Nemeckou spoločnosťou pre všeobecnú a vnútornú chirurgiu (DGAV). „Komplikácie sú na certifikovanej klinike menej časté. Riziko smrti je tiež znížené o 15 percent, “zistil Augurzky pomocou údajov o pacientovi.
Prevádzka v certifikovanom centre sa oplatí aj pri obmedzenom rozpočte zdravotných poisťovní. Tam sú operácie a následná liečba po piatich rokoch v priemere o viac ako 3 800 eur na pacienta lacnejšie ako v necertifikovaných nemocniciach. Pri inštalácii žalúdočného bypassu sú náklady ešte o 6 000 eur nižšie a so žalúdočným rukávom okolo 1700 eur.
Obava zo zvýšenia výdavkov na zdravotnú starostlivosť je tiež jedným z dôvodov, prečo Barmer požaduje, aby sa v každom jednotlivom prípade starostlivo zvážili šance a riziká operácie. Podľa súčasnej definície sa nadváha považuje za patologickú, ak je index telesnej hmotnosti 40 alebo viac. Žena, ktorá je vysoká 1,60 metra, musí mať viac ako 100 kíl, aby dosiahla túto hodnotu indexu. Barmer vypočítal, že ak by všetci obyvatelia Nemecka s porovnateľne vysokou hmotnosťou podstúpili operáciu, viedlo by to k raketovému nárastu výdavkov na zdravotné poistenie o 14,4 miliárd eur.
Ale z dlhodobého hľadiska chirurgický zákrok zníži náklady na liečbu. Barmer GEK už použil údaje o liečbe z rokov 2008 a 2009 na zistenie, či operácie u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou nadváhou vedú k dlhodobej úspore nákladov. Zistilo sa, že rok po operácii bola väčšina nákladov na služby u týchto pacientov vo vekovej skupine do 40 rokov a od 50 do 59 rokov nižšia ako náklady na pacientov s diabetom s nadváhou, ktorí neboli operovaní.
Záhradnícka a kanalizačná spoločnosť chcela prepustiť zamestnanca z dôvodu obezity. Argument: 200-kilový muž už nemohol vykonávať svoju prácu v súlade so zmluvou. Teraz bolo dohodnuté urovnanie.
Podobné štúdie z USA naznačujú, že operácia obezity dosiahne ziskovosť po troch rokoch. Nemecký inštitút pre lekársku dokumentáciu a informácie (DIMDI), ktorý sa zodpovedá ministerstvu zdravotníctva, dospel k podobnému výsledku v štúdii.
Podľa aktuálnej správy z kliniky sa vysoké prevádzkové náklady splatia dlhšie: Ak je pacient operovaný v normálnej nemocnici, náklady na liečbu sú v prvých piatich rokoch o 9 000 eur vyššie ako u neoperovaného pacienta. Za operáciu v certifikovanom centre je to len niečo málo cez 5 000 eur, pretože komplikácie v dôsledku operácie sú tam menej časté.
Samozrejme, pre každého by bolo najlepšie, keby sa iniciatívy v Nemecku chopili ľudia s nadváhou. Pretože príčiny obezity sú spôsobené hlavne faktormi, ktoré môžu byť ovplyvnené postihnutými osobami. „Príliš málo pohybu a príliš energetická strava“ sú podľa Augurzkyho hlavným dôvodom.
Politici a sociálni aktéri, ako sú zákonné zdravotné poisťovne, by sa mali viac zapájať do prevencie, vyžaduje odborník na zdravie RWI. „Ak to necháme len tak, tak sa do roku 2030 zvýši percento obéznych ľudí nad 50 rokov o ďalších 80 percent,“ varuje.