Urolitiáza - výživa ako dôležitá súčasť prevencie recidív • praktický lekár online
Okrem metabolických, genetických a ústavných faktorov sa za hlavný rizikový faktor pre tvorbu močových kameňov považuje aj nedostatočná strava, pretože rôzne zložky potravy majú značný vplyv na zloženie moču. Výživové opatrenia, ktoré sú individuálne prispôsobené profilu biochemického rizika, môžu znížiť mieru recidívy a predĺžiť intervaly medzi tvorbou kameňa.
Podľa reprezentatívneho prieskumu je prevalencia urolitiázy v Nemecku 4,7%. Výskyt je 1,47% alebo okolo 1,2 milióna kamenných chorôb ročne [1].
Klasifikácia pacienta
Rozsah potrebných diagnostických opatrení na urolitiázu závisí od rizikového profilu pacienta. Po epizóde kameňa je analýza močových kameňov najdôležitejším diagnostickým opatrením a predpokladom adekvátnej prevencie recidívy. Ako metódy sú k dispozícii infračervená spektroskopia a röntgenová difrakcia. Zloženie kameňa poskytuje počiatočné indikácie potenciálnych metabolických porúch a vytvára základ pre objasnenie endogénnych a exogénnych rizikových faktorov tvorby kameňa, ktoré sú pre každého pacienta patogeneticky významné. Zaradenie do skupiny s vysokým alebo nízkym rizikom si vyžaduje aj základné vyšetrenie. Patria sem anamnéza, klinické vyšetrenie a niektoré laboratórne hodnoty (prehľad 1).
Do skupiny s nízkym rizikom patria stavitelia prvých kameňov, ktorí nemajú žiadne z rizikových kritérií uvedených v prehľade 2. U týchto pacientov postačuje všeobecná metafylaxia močovými kameňmi (tabuľka 3). Do skupiny s vysokým rizikom patria pacienti, ktorí sú charakterizovaní často sa opakujúcimi epizódami močových kameňov alebo definovanými rizikovými faktormi (tabuľka 2). Títo pacienti vyžadujú v počiatočnom štádiu rozšírenú metabolickú diagnostiku ako predpoklad pre všetky výživové lieky špecifické pre daný typ kameňa a prípadne farmakologické opatrenia na prevenciu relapsu.
Kamene oxalátu vápenatého
Asi 75% všetkých močových kameňov je vyrobených z oxalátu vápenatého. Rizikovými faktormi sú zvýšené vylučovanie kyseliny šťaveľovej, vápnika a kyseliny močovej, znížené vylučovanie horčíka a citrátu, nízke pH moču a malý objem moču. Kamene oxalátu vápenatého patria k typom kameňov, ktoré sa dajú veľmi dobre liečiť z hľadiska stravovania.
Najdôležitejším opatrením na prevenciu recidívy urolitiázy je adekvátne zriedenie moču. Nedostatočný objem moču vyplýva predovšetkým z nedostatočného príjmu alebo zvýšeného extrarenálneho úbytku tekutín, napríklad fyzickou aktivitou, podnebím alebo hnačkami [2]. Koncentrácia litogénnych látok v moči a tým aj riziko tvorby kameňov sa dá významne znížiť zvýšením objemu moču na minimálne 2,0 l/24 h. Potrebné množstvo nápoja by sa malo rozdeliť rovnomerne na celý deň. U pacientov s kameňmi šťavelanu vápenatého sa odporúčajú najmä alkalizujúce nápoje v moči (Prehľad 4) [3].
Kyselina šťaveľová
Hyperoxalúria, t.j. H. Vylučovanie kyseliny šťaveľovej ≥ 0,5 mmol/24 h je jedným z hlavných rizikových faktorov tvorby kameňa oxalátu vápenatého. Pri bežnej zmiešanej strave sa denne skonzumuje priemerne asi 50 - 200 mg kyseliny šťaveľovej (obr. 1). Kyselina šťaveľová vylučovaná močom je výsledkom intestinálnej absorpcie šťavelanu z potravy a endogénnej biosyntézy oxalátu z rôznych metabolických prekurzorov. Podiel oxalátu v potravinách na vylučovaní oxalátu v moči môže byť až u 50% dokonca aj u zdravých jedincov [4]. Niektoré rastlinné potraviny, ako napr B. špenát, mangold, rebarbora a šťavel obsahujú obzvlášť vysoké koncentrácie kyseliny šťaveľovej (tabuľka 5) [3, 5, 6]. Konzumácia čo i len malého množstva týchto potravín môže viesť k značnému zvýšeniu vylučovania kyseliny šťaveľovej močom. Okrem toho bola hyperabsorpcia oxalátu zistená u približne polovice pacientov s kameňom oxalátu vápenatého [7].
vápnik
Bežnou biochemickou poruchou pri ochorení kameňa oxalátom vápenatým je hyperkalciúria. Pokiaľ ide o dostatočný prísun vápnika, podľa odporúčaní D-A-CH (2000) by sa malo skonzumovať 1 000 mg vápnika denne, nie však významne pod alebo prekročiť [8]. Obmedzenie príjmu vápnika pod túto hodnotu môže viesť k zvýšenej absorpcii kyseliny šťaveľovej.
Na vylučovanie vápnika obličkami má vplyv aj množstvo ďalších zložiek potravy. Vysoký príjem bielkovín vedie k miernej metabolickej acidóze, zvýšenej mobilizácii vápnika z kostí a zvýšenému vylučovaniu vápnika močom [9]. Zvýšený príjem sodíka alebo kuchynskej soli však môže tiež podporiť zvýšenie vylučovania vápnika.
kyselina močová
Vysoký príjem purínu vedie k zvýšenej endogénnej produkcii kyseliny močovej v tele a následne k zvýšeniu vylučovania kyseliny močovej. Pacienti s hyperurikozúriou by preto mali obmedziť konzumáciu potravín bohatých na purín. Obsah purínov je obzvlášť vysoký vo svalovom mäse a tkanivách s vysokým bunkovým jadrom, ako napr B. Droby a strukoviny.
citrát
Citrát sa považuje za inhibítor tvorby kameňa oxalátu vápenatého. V moči vytvára citrát ľahko rozpustné komplexy s vápnikom, a tým znižuje koncentráciu voľných iónov vápnika dostupných na väzbu s oxalátom. Hlavnými príčinami hypocitratúrie sú vysoký príjem bielkovín a distálna tubulárna acidóza. Nutričná terapia pre hypocitratúriu spočíva vo zvýšení príjmu rastlinných potravín s dostatočným príjmom bielkovín.
Lekárska terapia
Aby sa zabránilo opakovaniu tvorby kameňov oxalátu vápenatého, môže byť okrem výživy a pitnej terapie vyžadovaný aj farmakologický zásah. V závislosti od príslušných rizikových faktorov môže byť uvedené použitie alkalických citrátov alebo hydrogenuhličitanu sodného, tiazidov, ako aj doplnkov vápnika a horčíka. Výber lieku by mal byť založený na výsledkoch kvantitatívnych analýz v sére a 24-hodinovom moči (prehľad 6).
Obezita
Nadváha alebo obezita a súvisiace výživové vzorce sú všeobecnými rizikovými faktormi pre opakujúce sa ochorenie močových kameňov. Štúdia s 527 idiopatickými pacientmi s kameňmi z oxalátu vápenatého preukázala vyššie riziko tvorby kameňov, väčší stredný počet epizód kameňov a zvýšený výskyt sprievodných chorôb súvisiacich s diétou u pacientov s nadváhou a obezitou s kameňmi z oxalátu vápenatého (obr. 2) [10].
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (7) strana 14-16