Vertebro-bazilárna nedostatočnosť (vertebrobazilárny arteriálny syndróm)

Vertebro-bazilárna nedostatočnosť je reverzibilné narušenie funkcie mozgu v dôsledku zníženia krvného obehu v chrbtici a tepnách basilaris . Patológia kombinuje rôzne neurologické poruchy: vestibulárno-ataktický syndróm, senzomotorické deficity, funkčné poruchy sluchových a vizuálnych analyzátorov v kombinácii s poruchami kognitívno-emočnej oblasti. Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy a klinického vyšetrenia, ktoré sú potvrdené vaskulárnymi a neurologickými zobrazovacími technikami. Komplexná liečba zahŕňa drogové a fyzioterapeutické intervencie.

Všeobecné informácie

Vertebro-bazilárna nedostatočnosť (syndróm vertebrobazilárneho arteriálneho systému) je rozšírená v populácii a predstavuje 38% všetkých neurologických ochorení. 25 - 30% ischemických cievnych mozgových príhod, 70% prechodných mozgových hemodynamických porúch je spojených s týmto ochorením. TIA s léziou vertebrobazilárneho systému sa vyskytuje v 14 prípadoch na 100 000 obyvateľov. Varianty spondylogenetickej patológie sú bežnejšie u mladých ľudí a ľudí stredného veku (vo veku 20 - 50 rokov), zatiaľ čo u starších ľudí sa zvyčajne vyskytujú chronické poruchy cerebrálneho obehu. Ženy a muži sú rovnako postihnutí.

Vertebro-bazilárna nedostatočnosť

dôvodov

Nedostatok vertebro-bazilárneho systému je spôsobený komplexom porúch, ktoré vyvolávajú pokles intenzity prietoku krvi cez vertebrálne a hlavné tepny. Príčiny môžu byť vaskulárne a extravaskulárne, nevertebrogénne a vertebrogénne. Priepustnosť cervikocerebrálnych artérií sa zhoršuje pod vplyvom veľkého množstva faktorov:

Ateroskleróza a trombóza. Arteriálna stenóza vertebrobazilárnej panvy je zvyčajne spojená s aterosklerózou vertebrálnych ciev. Intrakraniálne miesta sú náchylnejšie na trombotickú oklúziu. Hemodynamický význam stenózy sa zvyšuje s poruchami kolaterálneho zásobenia, arteriálnou hypotenziou a embologickými plakmi.
Vrodené abnormality. Príznaky VBN sa vyvíjajú v prítomnosti vaskulárnych defektov - hypoplázia, abnormality vo výtoku, lokalizácia a sútok vertebrálnych artérií, absencia alebo duplikácia zadnej vetvy. Patologická tortuozita a flexia tiel stavcov na výstupe z kostného kanála môžu byť vrodené.
Vonkajšia kompresia Extrakraniálne vertebrálne artérie podliehajú extravaskulárnej kompresii pri poraneniach krčnej oblasti (spondylolistéza, herniovaný disk), kostných abnormalitách a muskulotonických syndrómoch. Veľký význam má degeneratívne-dystrofická patológia - osteochondróza, spondylóza, spondyloartróza.

Cievny lúmen sa zužuje artériovou disekciou, vaskulitídou (autoimunitnou, infekčnou), mikroangiopatiou (hypertenzia, diabetici). Príznaky porúch obehu mozgu sa vyskytujú pri fibromuskulárnej dysplázii, syndróme vertebrálnych lúpeží. Ďalšími rizikovými faktormi sú koagulopatia, srdcové arytmie.

Patogenéza

Nedostatok prietoku krvi vo VBN zahŕňa oblasti od krčnej miechy po okcipitálne časové laloky mozgu, vrátane drene a stredného mozgu, mozočku a talamo-hypotalamovej zóny. To vedie k zlyhaniu autoregulácie mozgu a funkčnému poškodeniu. Nedostatok kyslíka a glukózy spúšťa mechanizmy oxidačného poškodenia buniek, glutamátovej excitotoxicity, metabolických a energetických posunov. Neuronálna apoptóza hrá dôležitú úlohu, najmä pri prechodných ischemických chorobách.

Obehová hypoxia je dynamický proces, ktorý predpokladá reverzibilitu štrukturálnych a funkčných zmien v mozgovom tkanive. Je to hlavne kvôli zvýšenej angiogenéze pod vplyvom syntetizovaných rastových faktorov a redistribúcii hemodynamiky v župe Villysia. Táto odpoveď je však často nedostatočná na obnovenie normálnej perfúzie. Náhla intenzívna cirkulácia vyvoláva rozvoj akútneho ischemického poškodenia.

Klasifikácia

Zahraniční vedci používajú výraz vertebro-bazilárna nedostatočnosť iba na opísanie prechodných porúch cerebrálneho obehu ovplyvňujúcich vertebrálne a hlavné artérie. Podľa národnej tradície je rozsah patologických stavov opísaných pod týmto menom oveľa širší. Neurológovia rozlišujú medzi rôznymi variantmi VBN:

Pikantné Prechodný vertebro-bazilárny obeh tvorí väčšinu všetkých TIA. Je zriedkavé (1–2-krát ročne), stredná frekvencia (3–6-krát), časté (mesačne alebo častejšie). Akútna mozgová ischémia sa vyskytuje v ľahkej, strednej alebo ťažkej forme.
Chronické Zlyhanie mozgovej hemodynamiky možno považovať za variant dyscirkulačnej encefalopatie. Existujú kompenzované (počiatočné), subkompenzované (mierne), dekompenzované (vyjadrené) formy. Patológia má paroxysmálny alebo trvalý priebeh.
Spondylogén Syndróm vertebrálnej artérie je spôsobená extravaskulárnymi zmenami v krčnej chrbtici. V závislosti od rozsahu hemodynamických porúch prechádza spondylogénna patológia dystonickým (funkčným), ischemickým (organickým) stupňom.
Symptomatické. Syndróm mozgovej nedostatočnosti je vlastný mnohým chorobám. Vstupuje do obrazu vaskulárnej dystónie, hypertenzie a hypotenzie, neurotických a somatoformných reakcií. Príznaky ischémie sa vyskytujú pri degeneratívne-dystrofickej patológii chrbtice, ktorá nemá extravaskulárny vplyv.

Príznaky

Akútne VBN

Klinické prejavy akútnej vertebro-bazilárnej nedostatočnosti sú veľmi polymorfné. Ich závažnosť je určená etiopatogenézou, silou a trvaním patologického vplyvu. V akútnej forme je neurologický deficit krátkodobý a úplne reverzibilný - všetky príznaky zmiznú do 24 hodín. Vyznačuje sa rýchlym vývojom, ak od začiatku k najvýraznejšiemu obrazu prejdú menej ako dve minúty.

Vestibulárne poruchy sú ústredným bodom klinického obrazu prechodných neurologických porúch. Často existujú paroxysmy systémového závratu, ktoré trvajú niekoľko minút až niekoľko hodín. Medzi ďalšie príznaky patrí nerovnováha, nastagmus, nevoľnosť, nevoľnosť a zvracanie. Obrázok je doplnený cerebelárnym syndrómom, ktorý je charakterizovaný zámerným tremorom, adiadochokinézou.

Časté sú poruchy videnia a poruchy zraku - zhoršenie zrakovej ostrosti, fotopsia, hemianopia. Dočasný nedostatok motora (slabosť, paréza alebo ochrnutie) sa kombinuje s necitlivosťou tváre a končatín. Počas vyšetrenia môžu byť identifikované prvky alternujúcich syndrómov (Weber, Miyar-Gübler, Wallenberg-Zakharchenko). Niekedy sa poranenia mozgu javia ako lakunárne mozgové príhody s izolovanou hemiparézou, hemihypestéziou, hemiatxiou.

Chronické VBN

Chronické formy vertebrobazilárnej nedostatočnosti sú trvalé a sú zriedka ovplyvnené zlyhávajúcimi faktormi. Vaše príznaky pretrvávajú medzi ischemickými záchvatmi. Dyscirkulačná encefalopatia sa prejavuje ako nesystémové vertigo bez vestibulárnych porúch, strednej cerebelárnej ataxie a opakujúcich sa bolestí hlavy v cervikookcipitálnej oblasti. Obrázok dopĺňa tinnitus s postupným oslabením sluchu a pyramídovou nedostatočnosťou. Zaznamenávajú sa kognitívne, psychoemotorické, autonómne poruchy.

Spondylogénne VHB

Poruchy chrbtice sa považujú za súčasť klinického obrazu syndrómu vertebrálnej artérie. Príznaky sa objavujú náhle, s náhlymi pohybmi hlavy (sklonením, otočením do zdravej strany, naklonením do strany) a zreteľne závisia od polohy krčnej chrbtice. Typickými znakmi sú synkopa alebo pád bez straty vedomia (záchvaty kvapky), cerebelárny syndróm so statickou pohybovou ataxiou.

Pacienti pociťujú závraty, zvonenie v ušiach a jednostrannú stratu sluchu. Dočasné poruchy videnia sú predstavované pocitom „piesku“ alebo „závoja“ pred očami, fotopsií. Cefalgia je hemikraniálna a siaha od cervikookcipitálnej po fronto-temporálno-orbitálnu oblasť. Keď syndrómy cervikogénnej bolesti vyžarujú na rameno, ruku. Na koži oblasti krku sú viditeľné miestne vegetatívne reakcie (bledosť, mramorové vzory, suchosť alebo hyperhidróza).

Komplikácie

Ischemická cievna mozgová príhoda sprevádzaná zjavným neurologickým deficitom je najdôležitejšou komplikáciou vertebrálnej bazilárnej insuficiencie. U týchto pacientov sa opakované epizódy akútneho hemodynamického ochorenia vyskytujú trikrát častejšie ako u pacientov s normálnou vaskulárnou priechodnosťou. Závažná stenóza tepien môže spôsobiť mozgovú príhodu s poškodením životných funkcií. Pri variantoch spondylogénnej patológie v dôsledku mdloby a pádu býva mnoho pacientov zranených vrátane poškodenia vnútorných orgánov.

diagnóza

Základom pre diagnostiku vertebro-bazilárnej nedostatočnosti je posúdenie subjektívnych informácií (sťažnosti, anamnéza) a údajov z fyzikálnych vyšetrení. Nesprávna interpretácia príčin vestibulárno-ataktického syndrómu, najbežnejšieho príznaku patológie, vedie k nadmernej diagnóze, ktorá vedie k nedostatočnej liečbe. Za týchto podmienok je dôležitou úlohou určiť vaskulárnu genézu symptómov pomocou ďalších postupov:

Ultrazvukové vyšetrenie Metóda voľby pre primárnu diagnostiku je intrakraniálna a cervikálna cieva UZDS. Vďaka tomu je vaša stena, štruktúra a typ stenózy jasne viditeľný. Dopplerova sonografia odráža priechodnosť tepien, smer a rýchlosť prietoku krvi. Môžu sa vykonať kompresné testy na vyhodnotenie zdrojov kolaterálu.
Rádiografia chrbtice. Najefektívnejšou metódou stanovenia extravaskulárnej kompresie vertebrálnej artérie je röntgenové vyšetrenie chrbtice s funkčnými testami. Snímky sa robia v čelnej a bočnej projekcii s maximálnym ohybom alebo rozšírením krčnej oblasti.
Tomografické metódy. MRI odhalí aj tie najmenšie ischemické ložiská nachádzajúce sa v ktorejkoľvek časti centrálneho nervového systému, takže ide o najinformatívnejšiu metódu zobrazovania. Typ angiografie, najmä v kombinácii s USDG, umožňuje komplexné posúdenie stavu hlavných tepien. CT a MRI krčnej chrbtice poskytujú dôležité údaje o stavcovom tele choroby.

Pri komplexnom vyšetrení je možné použiť rádiografickú angiografiu (zvyčajne pri plánovanom chirurgickom zákroku) a rádioizotopovú scintigrafiu. Prítomnosť neurologických symptómov si vyžaduje uskutočnenie neurofyziologickej štúdie - elektroencefalografia, elektronistagogika, analýza potenciálu nazývaná kmeňová analýza. V prípade vestibulo-kochleárneho syndrómu bude ORL lekár pomáhať neurológovi s diagnostikou.

Rozlišuje účty VBN za rôznych podmienok. Líši sa od karotickej nedostatočnosti, hemoragických cievnych mozgových príhod a neuroinfekcií. Pri závratoch je potrebné vylúčiť Menierovu chorobu, labyrintitídu, vestibulárnu neuronitídu. U pacientov s záchvatmi pádu a mdlobami so syndrómom vertebrálnej artérie sa majú vyšetriť ďalšie poruchy synkopy, epilepsie a arteriálna hypotenzia.

Liečba vertebro-bazilárnej nedostatočnosti

Konzervatívna terapia

Patologická liečba sa vykonáva podľa všeobecných princípov liečby cerebrovaskulárnych ochorení, je zložitou viacúrovňovou úlohou. U pacientov s ischemickou TIA je indikovaná urgentná hospitalizácia kvôli vysokej pravdepodobnosti mozgovej príhody. Väčšina chronických a spondylogénnych foriem sa lieči ambulantne dynamickým pozorovaním. V obidvoch prípadoch je terapia založená na konzervatívnych opatreniach.

Liečba a sekundárna prevencia rekurentnej cerebrálnej ischémie naznačuje povinnú korekciu rizikových faktorov. Pacientom sa odporúča dodržiavať diétu s nízkym obsahom tuku a nízkym obsahom soli, normalizovať telesnú hmotnosť a vzdať sa zlých návykov. Dôležité je pravidelné sledovanie krvného tlaku a hladiny cukru v krvi. Medzi konzervatívnymi udalosťami je hlavná úloha:

Farmakoterapia Patogeneticky sprostredkované liečenie zahŕňa vaskulárnu, neuroprotektívnu a antihypertenznú liečbu. Na normalizáciu reologických vlastností krvi sa u mnohých pacientov ukázali antikoagulanciá a antikoagulanciá. Symptomatická korekcia je zameraná na elimináciu hlavných klinických prejavov patológie: závraty (betahistín, meklozín, dimenhydrinát), bolesti hlavy (NSAID), astenoneurotické reakcie (sedatíva, antidepresíva).
Neliekové metódy. Nefarmakologická liečba je dôležitá pre komplexnú liečbu a neurorehabilitáciu. Pri fyzioterapii sa používa hyperbarická oxygenácia, impulzné prúdy a magnetická laserová terapia. Pacienti nosia pripevnený obručový golier, masáž límca krku a cvičebnú terapiu. Aktívne sa používajú postizometrické relaxačné techniky svalov, jemná manuálna terapia a kineziterapia. Proti závratom patria vestibulárne cvičenia.

Chirurgická liečba

Na otázku chirurgického zákroku sa zvyčajne pozerá s neúčinnosťou konzervatívnej terapie, niekedy je správny iba radikálny prístup. Z dôvodu zložitosti prístupu k postihnutým tepnám sa rekonštrukčné operácie vykonávajú podľa prísnych pokynov. Najprv hovoríme o klinických prejavoch mozgovej hypoperfúzie, najmä o ischémii kmeňa v dôsledku hemodynamicky významných stenóz (viac ako 75%), extravaskulárnej kompresie a tromboembólie.

V závislosti od typu a rozsahu lézie sa pri nedostatočnom prietoku krvi vertebrobasilom vykonávajú rôzne operácie: endarterektómia, mrkvovo-podklíčkový skrat a transpozícia, transluminálna angioplastika so stentovaním. Aby sa zabránilo extravaskulárnemu stlačeniu tela stavca, vykonáva sa mikrodiscektómia so stabilizáciou chrbtice, laserovou vaporizáciou a resekciou krčného rebra. Pri výbere chirurgických techník sa uprednostňujú minimálne invazívne techniky.

Experimentálna liečba

Pre ischémiu, ktorá nie je náchylná na iné spôsoby revaskularizácie, sa vyvíjajú metódy exogénneho dodania biologicky aktívnych molekúl, ktoré stimulujú rozvoj kolaterálneho prietoku krvi v ischemických tkanivách. Jedným z nich je použitie rekombinantných faktorov - induktorov angiogenézy (VEGF, FGF-2). Iný prístup je založený na vírusom sprostredkovanom prenose génov, ktoré kódujú syntézu potrebných látok. Sľubná metóda neovaskularizácie sa považuje za terapiu kmeňovými bunkami.

Neurorehabilitačné programy aktívne zavádzajú robotické technológie, ktoré využívajú mechanizmy biologickej spätnej väzby. Dynamické sledovanie fyziologických ukazovateľov pri práci na simulátore umožňuje pacientovi posúdiť jeho vlastný stav a rozvinúť autoregulačné schopnosti. Z dôvodu zvýšenia neuroplasticity vykazuje použitie týchto komplexov vysoké výsledky pri obnove motorických a kognitívnych funkcií.

Prognóza a prevencia

Výsledok vertebro-bazilárnej nedostatočnosti je určený umiestnením a závažnosťou stenotického procesu. Závažnejšia prognóza sa pozoruje pri porážke bazilárnej artérie. Ročné riziko mozgovej príhody v tejto situácii je 20%. U pacientov, ktorí prekonali cerebrálnu ischémiu, je mimoriadne dôležitá profylaktická liečba inhibítormi krvných doštičiek, antihypertenzívami a hypolipidemikami. Odporúča sa im optimalizovať životný štýl, monitorovať krvný tlak a metabolizmus uhľohydrátov a pravidelne podstúpiť lekárske vyšetrenia.