Vyšetrovania; Diagnóza; Infarkt; Choroby; Internisti na nete
Vzhľadom na širokú škálu príznakov, ktoré často nemožno jednoznačne určiť, je niekedy ťažké okamžite rozpoznať infarkt. Môžu sa za ním skrývať ďalšie vážne choroby, ktoré vykazujú podobné príznaky a sú tiež považované za absolútne núdzové situácie. V akútnej situácii je preto potrebné brať do úvahy rôzne diferenciálne diagnózy. Patria sem napríklad zápal perikardu (perikarditída), natrhnutie veľkej tepny (disekcia aorty), pľúcna embólia, pneumotorax, pneumónia, akútna pankreatitída alebo biliárna kolika.
Diagnóza akútneho infarktu myokardu alebo prinajmenšom podozrenie na ňu môže byť zvyčajne stanovená do niekoľkých minút na základe symptómov, krátkej anamnézy predchádzajúceho ochorenia srdca a nálezov na EKG.
Elektrokardiografia (EKG)
Elektrokardiografia, to znamená meranie krivky srdcového prúdu, je najdôležitejšou vyšetrovacou metódou pre podozrenie na infarkt. Elektrokardiogram (EKG) môže poskytnúť informácie o umiestnení infarktu na prednej alebo zadnej stene srdca a možných nebezpečných srdcových arytmiách. Staré výsledky EKG, ktoré môže lekár použiť na porovnanie, sú užitočné.
EKG má osobitný význam pre diagnostiku akútneho infarktu myokardu, ak je prítomný takzvaný transmurálny infarkt (infarkt, ktorý postihuje srdcový sval od vonkajšej po vnútornú vrstvu). Toto je vždy prípad, keď sa určitá časť krivky EKG, takzvaný segment ST, zdvihne oblúkom. Tento infarkt sa nazýva ST elevačný infarkt (STEMI infarkt). Diagnóza infarktu je ťažšia, ak segment ST nie je vyvýšený napriek typickej bolesti pri infarkte. U týchto pacientov môže EKG vykazovať pretrvávajúce alebo rýchlo sa meniace depresie segmentu ST, abnormality T-vlny, ale aj nenápadné alebo nešpecifické nálezy EKG. V prípade takého infarktu myokardu bez elevácie ST (NSTEMI) môže lekár diagnostikovať „srdcový infarkt“, iba ak sú v krvnom teste pozitívne špeciálne „srdcové enzýmy“ (pozri tiež laboratórne testy).
Rozdiel medzi týmito dvoma typmi infarktu je obzvlášť dôležitý pre výber okamžitej liečby. Zatiaľ čo infarkt myokardu s eleváciou segmentu ST naznačuje úplnú oklúziu koronárnej artérie a terapeutickým cieľom je rýchla, úplná a trvalá obnova prietoku krvi (tzv. Reperfúzia rozšírením zúženia v koronárnych cievach balónikovým katétrom alebo fibrinolýzou), pri liečbe inými ako ST - Zvýšenie infarktu myokardu Najdôležitejším cieľom je zníženie cirkulačnej poruchy (ischémie) a prevencia progresie do zvýšeného ST infarktu myokardu alebo náhlej srdcovej smrti.
Ak sa potvrdí podozrenie na srdcový infarkt, je v akútnej fáze potrebné neustále sledovanie EKG na monitore, aby sa včas identifikovali a liečili možné komplikácie, ako sú srdcové arytmie.
Fyzikálne vyšetrenie
Pacient s infarktom zvyčajne vyzerá bledo, úzkostlivo, sťažuje sa na nevoľnosť a má sklon k studenému potu. Zvyšuje sa krvný tlak a pulzová frekvencia. Kolaps, bezvedomie a kardiovaskulárna zástava sa môžu vyskytnúť u ľudí so závažnými srdcovými arytmiami, ako je napríklad ventrikulárna fibrilácia. Ďalšou charakteristikou diagnózy „srdcový infarkt“ je, že bolesť nemôže alebo môže byť ťažko ovplyvnená odpočinkom alebo vazodilatačným liekom nitroglycerín (sprej).
Fyzikálne vyšetrenie môže byť normálne, malo by sa preto vykonať rýchlo. Známky srdcového zlyhania alebo hemodynamickej nestability si vyžadujú okamžitú diagnostiku a liečbu. Dôležitým cieľom fyzikálneho vyšetrenia je vylúčiť nekardiálne príčiny bolesti na hrudníku, ako sú akútne pľúcne choroby (pneumotorax, pneumónia) a necirkulačné (ischemické) choroby srdca (perikardiálny zápal, pľúcna embólia, štiepenie stenových vrstiev aorty s eróziou v strednej vrstve).
Laboratórne testy
Niektoré látky sa v krvi pri akútnom infarkte zvyšujú. Líšia sa pokiaľ ide o ich citlivosť a výpovednú hodnotu (špecificitu) pre infarkt, ako aj o časový priebeh nárastu, najvyššiu hodnotu a pokles koncentrácie. Z toho možno vyvodiť závery o čase začiatku infarktu a veľkosti oblasti infarktu.
Špecifické parametre:
Troponín I a T:
Biomarkery troponín I a T sú v súčasnosti najdôležitejším a rozhodujúcim parametrom na diagnostikovanie infarktu elevácie ST alebo infarktu elevácie non-ST a na jeho rozlíšenie od nestabilnej anginy pectoris (negatívna na troponíny) alebo iných druhov srdcových chorôb. Vzorka krvi na stanovenie troponínu by sa mala vykonať okamžite. Výsledok by mal byť dostupný do 60 minút (vysoko citlivý troponín); troponínový test by sa mal opakovať 6-9 hodín po prvej vzorke, ak bola prvá hodnota normálna alebo nepresvedčivá. Ak je stále klinicky podozrenie na akútny koronárny syndróm, odporúča sa nové stanovenie po 12 - 24 hodinách. Jediné stanovenie troponínu pri prijatí nie je dostatočné.
Celková CK (kreatinínkináza) a CK-MB frakcia:
Tieto enzýmy stúpajú v krvi, keď sú poškodené srdce a kostrové svaly. Úroveň zvýšenia CK a veľkosť infarktu spolu súvisia. Ak je podiel CK-MB medzi 6 a 20% z celkového CK, znamená to poškodenie srdcového svalu. Stanovenie CK-MB pre diagnostiku infarktu stratilo význam zavedením troponínového testu a už sa neodporúča.
Echokardiografia
Ultrazvukové vyšetrenie srdca (echokardiografia) je pre pacienta zmysluplným, neinvazívnym a šetrným zákrokom, ktorý je možné vykonať rýchlo. Echokardiografia poskytuje dôležité informácie o veľkosti a funkcii srdcovej komory postihnutej infarktom a o funkcii srdcových chlopní, najmä v akútnej fáze a v nasledujúcom období. Odporúča sa najmä pri infarkte myokardu bez elevácie segmentu ST na detekciu a vylúčenie diferenciálnych diagnóz.
Koronárna angiografia/vyšetrenie katétrom
Tento invazívny zákrok je mimoriadne dôležitou metódou v diagnostike a terapii infarktu. Spravidla je veľká arteriálna cieva prepichnutá v oblasti slabín alebo nad zápästím (arteria radialis) a cez tento prístup do koronárnych ciev je pretlačený katéter. Cez katéter sa do koronárnych ciev vstrekuje kontrastná látka obsahujúca jód. Vďaka tomu sú cievy, zúženia a vaskulárne oklúzie viditeľné na röntgenovej obrazovke.
Koronárna angiografia by sa mala vykonať čo najrýchlejšie, t. J. Do 90 minút od začiatku infarktu, aby sa znovuotvorením uzavretej cievy infarktu zachránilo tkanivo srdcového svalu pred smrťou.
CT koronárna angiografia
CT koronárnu angiografiu je možné považovať za alternatívu k invazívnej koronarografii pri infarkte myokardu bez elevácie ST, aby sa vylúčil akútny koronárny syndróm, ak existuje nízka až stredná pravdepodobnosť srdcových chorôb a ak sú troponín a EKG normálne alebo nepresvedčivé. V štádiu akútneho infarktu, najmä pri infarkte myokardu s eleváciou ST, má však technika invazívneho katétra prednosť kvôli súvisiacim možnostiam terapie (expanzia cievy pomocou balónikového katétra, takzvaná balóniková dilatácia a implantácia stentu).
Odborník: Veda Poradenstvo a spracovanie: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, Mníchov
Literatúra:
Efektívna diagnostika a terapia v internom lekárstve v 2 priečinkoch Meyer, J. a kol. (Vyd.)
Elsevier 5/2017