Zábava s následkami

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

zábava

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 39/2017
  • Zábava s následkami

Infektológia

Sexuálne infekcie sú na vzostupe

Už v staroveku hlásal rímsky Celsus (25 pred Kr. Až 50 n. L.) Sexuálne prenosné choroby, ktoré z dnešnej perspektívy pripomínajú kvapavku. Už v tom čase sa dodržiavala intenzívna hygiena. Legionári už mali so sebou ocot na liečivé účely. Po páde Rímskej ríše sa však veľa poznatkov z medicíny stratilo a v stredoveku sa STI často považovali za „Boží trest“. B. za nepokojný život.

Syfilis dovážali z Ameriky Španieli a rýchlo sa rozšíril do južných prístavných miest. Pri obliehaní Neapola v roku 1495 francúzskym kráľom Karolom VIII. Ochorelo veľa vojakov. Vracajúce sa jednotky priniesli syfilis do vnútrozemia, a preto sa mu hovorilo „francúzska choroba“. Albrecht Dürer vytvoril prvé zobrazenie syfilitika v roku 1496 [3].

Bakteriálne patogény spôsobujúce kvapavku a syfilis boli objavené až v rokoch 1879, respektíve 1905. V roku 1909 vyvinul Paul Ehrlich Salvarsan® na liečbu syfilisu. Najväčší prielom v terapii nastal okolo roku 1942 s priemyselnou výrobou penicilínu.

Epidemiológia

Od roku 1991, keď vstúpil do platnosti zákon o ochrane infekcií (IfSG), v Nemecku už neexistuje povinnosť hlásiť veľa sexuálne prenosných chorôb. Toto stále existuje pre HIV (anonymný) a hepatitídu B (podľa názvu) na príslušnom štátnom zdravotnom úrade. Syfilis sa musí hlásiť na Inštitúte Roberta Kocha (s anonymizovanými údajmi). Neexistujú presné epidemiologické údaje o VTI bez povinného hlásenia, iba odhady.

Podľa odhadov WHO sa v roku 2008 na celom svete vyskytlo okolo 500 miliónov nových infekcií so štyrmi sexuálne prenosnými infekciami: trichomoniáza 276 miliónov prípadov, kvapavka a chlamýdiové infekcie na 106 miliónov prípadov, syfilis 11 miliónov prípadov. Trichomoniáza tiež prevládala z hľadiska prevalencie (187 miliónov prípadov), po ktorej nasledovali chlamýdiové infekcie (100 miliónov prípadov), zatiaľ čo kvapavka a syfilis boli zhruba rovnaké (po 36 miliónoch prípadov) [1]. Podľa posledných odhadov WHO (august 2016) počet nových infekcií týmito štyrmi pohlavne prenosnými chorobami ročne klesol na 357 miliónov; to zodpovedá asi miliónu infekcií za deň [4].

Úroveň kontaminácie je v EÚ oveľa nižšia. V roku 2010 sa vyskytlo okolo 345 000 nových infekcií chlamýdiami, 32 000 kvapaviek a 18 000 prípadov syfilisu. Prevalencia trichomoniázy je veľmi nízka [2].

Najdôležitejšie vírusové STI a ich patogény sú AIDS (HIV), genitálne bradavice (ľudské papilomavírusy, HPV), genitálny herpes (vírus herpes simplex) a hepatitída B a C. Medzi parazity, ktoré sú často sexuálne prenosné, patria vši a svrbenie.

Rizikové faktory pre infekcie STI

Klasické rizikové faktory sú:

  • často sa meniacich alebo viacerých sexuálnych partnerov,
  • Sex bez kondómu,
  • prísne prehnaná alebo veľmi zlá intímna hygiena,
  • Nezapojenie partnera do liečby sexuálne prenosnej infekcie (ping-pongový efekt),
  • prostitúcia.

Kvôli voľnopredajnému výdaju tabletky ráno a po nej a možnej profylaxii pred expozíciou proti HIV je potrebné sa obávať väčšej „únavy z kondómu“, ktorá by mohla ďalej zvýšiť počet STI. To je miesto, kde môže lekáreň zohrávať rozhodujúcu úlohu pri poskytovaní informácií o VTI.

Bežné príznaky

STI často nespôsobujú bolesť ani iné príznaky, a preto zostávajú nepovšimnuté a neliečené. Najbežnejšie príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť, sú:

  • výtok z močovej trubice alebo z pošvy,
  • ulcerácia genitálií,
  • ingvinálny opuch (bubo),
  • opuch miešku a
  • Bolesť v podbrušku.

Niektoré sexuálne infekcie môžu spôsobiť vážne komplikácie a následné škody, ako napríklad: B. (najmä pri bakteriálnych infekciách) endokarditída, septická artritída, meningitída a neplodnosť. Infekcia HPV a hepatitída B môžu viesť k rakovine.

kvapavka

Kvapavka je jednou z top 3 STI na svete. V Nemecku existuje iba povinnosť registrácie v Sasku. V roku 2014 bola prevalencia 18 prípadov na 100 000 obyvateľov [14]. Pôvodca, objavené vresovským dermatológom Albertom Neisserom v roku 1879 sú gonokoky (Neisseria gonorrhoeae): Gram-negatívne, aeróbne, oxidáza-pozitívne, nepohyblivé diplokoky v tvare obličky s priemerom 0,6 až 0,8 μm. Ľudia sú pre nich jedinými hostiteľmi. Po prenose infekčnými sekrétmi baktérie napádajú predovšetkým sliznice močovej trubice, krčka maternice, konečník alebo spojivku. Spravidla sa tam vyskytuje hnisavý zápal. V zriedkavých prípadoch sa vyskytuje aj generalizovaná gonokoková infekcia.

Vďaka obzvlášť variabilnému povrchu sa gonokoky môžu vyhnúť imunitnej odpovedi, a preto nezanechávajú žiadnu imunitu.

Infekcia močovej trubice u mužov zvyčajne spôsobuje akútne príznaky: Spravidla sa po inkubačnej dobe dvoch až šiestich dní objaví hnisavý výtok s výrazným nepríjemným pocitom na končatine. Z dôvodu vysokej úrovne utrpenia to často vedie k včasnej liečbe. Typickými príznakmi u žien sú belavý žltý pošvový výtok a uretritické príznaky, infekcia je však často bez príznakov. Najčastejšie je postihnutý krčok maternice.

V mnohých prípadoch sa vyskytuje aj infekcia konečníka alebo hltana. Tieto však často zostávajú nezistené pre nedostatok príznakov a nevyčerpateľnú sexuálnu anamnézu.

K prenosu gonokokov a gonokokovej konjunktivitídy u novorodenca (oftalmoblennorrhoea neonatorum) môže dôjsť aj počas pôrodu. Príznaky tohto zriedkavého ochorenia sa prejavia asi päť dní po narodení. Bez liečby sa ochorenie môže rozšíriť na rohovku a viesť k slepote. Predtým sa na profylaxiu používali očné kvapky obsahujúce dusičnan strieborný (Credé profylaxis), dnes sa používajú očné masti obsahujúce erytromycín alebo tetracyklín.

Problém odporu

Najneskôr od 29. decembra 2015 v novinách „Bild“ s hlavičkou „Monster Tripper in Europe“ [5] je známe, že kvapavka môže byť rezistentná na liečbu. Súčasná situácia však nie je taká zlá, ako bola vykreslená v tom čase. Európske stredisko pre prevenciu a kontrolu chorôb (ECDC) od roku 2009 uvádza zvyšujúci sa počet rezistentných kmeňov gonokokov [6]. V roku 2015 britskí vedci izolovali zárodok po prvýkrát s tak vysokou minimálnou inhibičnou koncentráciou proti azitromycínu, že je rezistentný na toto antibiotikum [7]. Podľa ECDC bola takmer polovica všetkých gonokokových izolátov (49,4%) rezistentných na ciprofloxacín v roku 2015, 7,1% na azitromycín a 1,7% na cefixim - s miernym klesajúcim trendom v porovnaní s predchádzajúcim rokom [6].

Liečba kvapavky

Antibiotická terapia je indikovaná po detekcii patogénu kultiváciou/kultiváciou alebo NAAT (technika amplifikácie nukleovej kyseliny). Postačuje mikroskopický dôkaz (zafarbenie gramom alebo metylénovou modrou) intracelulárnych diplokokov z genitálneho traktu v kombinácii so sexuálnou anamnézou. V prípade hnisavého fluóru v močovej trubici (muži a ženy) alebo mukopurulentnej cervicitídy je možné po vhodnej sexuálnej anamnéze zahájiť liečbu aj bez dôkazu patogénu, mala by sa však kombinovať s liečbou chlamýdiovej infekcie [8]. Partneri by tiež mali byť informovaní a malo by sa s nimi zaobchádzať.

Liečba zvyčajne spočíva v jednej dávke 1 g ceftriaxónu, i. m. alebo i. v. kombinované s 1,5 g azitromycínu p. o. (Tab. 1). Ak injekcia nie je možná, podáva sa azitromycín s 0,8 g cefiximu p. o. byť kombinované (nie ak je hltan ovplyvnený kvôli nízkej lokálnej biologickej dostupnosti). V prípade diseminovaných foriem je indikovaná dlhšia terapia. 1 g ceftriaxónu i. v. aplikovaná každých 24 hodín najmenej týždeň. Meningitída alebo endokarditída predlžuje a zintenzívňuje liečbu. Ceftriaxón 1 až 2 g i. v. Odporúča sa každých dvanásť hodín počas desiatich až 14 dní pri meningitíde alebo minimálne štyri týždne liečby endokarditídy. Je potrebné poznamenať, že na intramuskulárne podanie sa má 1 g ceftriaxónu zriediť 3,5 ml 1% roztoku lidokaínu (bez adrenalínu). Po vyliečení príznakov, asi dva týždne po ukončení liečby, sa odporúča vykonať nový test na patogény.

Je dôležité upozorniť pacienta, že by sa mal po ukončení liečby jeden týždeň zdržať sexu. Pred objavením sa príznakov by mali byť navyše informovaní všetci sexuálni partneri za posledných 60 dní. Malo by sa tiež vykonať vyšetrenie na ďalšie pohlavne prenosné choroby (chlamýdiová infekcia, syfilis, HIV) [8].

syfilis

Syfilis je jednou z chronických, cyklických infekčných chorôb. Ich prevalencia vďaka penicilínu výrazne poklesla, najmä od konca 70. rokov. U mužov je asi dvakrát vyššia pravdepodobnosť vzniku syfilisu ako u žien. Počet infekcií sa od roku 2001 opäť zvyšuje, najmä u homosexuálnych mužov v metropolitných oblastiach (Berlín, Frankfurt, Kolín, Hamburg, Mníchov). Je tiež potrebné poznamenať, že vo východnej Európe a na Balkáne sa po heterosexuálnych kontaktoch vyskytlo veľa prípadov syfilisu, ktoré majú určite vplyv na proces infekcie v Nemecku. V roku 2015 sa v Nemecku vyskytlo 6834 prípadov syfilisu. To bolo o 19,4% viac prípadov ako v predchádzajúcom roku [14].

Syfilis je spôsobený gramnegatívnou špirálovitou baktériou Treponema pallidum (ssp. pallidum) z čeľade Spirochaetaceae, ktorá je pre človeka povinne patogénna. Prežíva mimo tela iba krátko, dlhšie za zníženého napätia kyslíka (mikroaerofilne). Kultúra patogénu in vitro nie je možná, pretože závisí od určitých živín z organizmu. Kultúrna kultivácia však v semenníku králika uspeje.

Ďalšie T. pallidum existujú aj iné patogény Treponema-Druhy. V Európe však nemajú žiadny význam. Niektoré apotogénne Treponema-Druhy sa vyskytujú v normálnej ľudskej flóre.

Priemerná inkubačná doba pre infekciu syfilisom je 14 až 24 dní, ale môže to byť aj desať až 90 dní. Infekčnosť je najvyššia na začiatku syfilisu (stupeň I). Prenos je stále možný v štádiu II; v treťom štádiu už nie je infekcia napriek závažným príznakom.

Asi pri každej druhej infekcii T. pallidum beží bez príznakov. Asi u 30% pacientov dôjde v priebehu rokov k spontánnemu uzdraveniu. Inak sa akútna infekcia zmení na chronický proces.

Na klinike je priebeh ochorenia rozdelený do dvoch etáp: skorý syfilis (až jeden rok po infekcii) a neskorý syfilis. Skorý syfilis zahŕňa primárny syfilis (syfilis I) so symptómami v okamihu nástupu a sekundárny syfilis (syfilis II) so generalizovanými príznakmi (tabuľka 2). Neskorý syfilis zahŕňa terciárny syfilis (Lues III) s kožnými a vaskulárnymi zmenami a kvartérny alebo neurosyfilis (Lues IV).

Ak existuje klinické podozrenie alebo je možné vylúčiť syfilis, je potrebné vykonať test na prítomnosť patogénov. Ak je to pozitívne, výsledok by sa mal overiť testom s iným antigénom. V prípade primárneho syfilisu sa detekcia môže vykonať aj pomocou mikroskopického vyšetrenia v tmavom poli (DFM) alebo polymerázovej reťazovej reakcie (PCR).

Terapia syfilisu

Syfilis sa úspešne lieči penicilínom už viac ako 70 rokov. Iba v prípade alergie na penicilín je potrebné prejsť na cefalosporíny, makrolidy alebo tetracyklíny. Bodové mutácie však čoraz viac vedú k rezistencii na makrolidy, predovšetkým na azitromycín. Kvôli dlhej dobe generovania patogénu je potrebná minimálna doba liečby desať dní. V asi 20% prípadov zlyháva dokonca aj terapia v súlade s pokynmi, preto by sa kontroly terapie mali vykonávať každé tri mesiace po dobu jedného roka.

Na liečbu skorého syfilisu sa intramuskulárne obidve strany podávajú gluteálne dvoma injekciami po 1,2 milióna IU benzatín-benzylpenicilínu. V prípade alergie na penicilín sa možno vyhnúť perorálnemu príjmu doxycyklínu 2 × 100 mg/deň (alternatívne: erytromycín 4 × 0,5 g/deň) po dobu 14 dní. Ďalšou možnosťou by bola krátka infúzia (30 minút) 2 g ceftriaxónu počas desiatich dní (tab. 3).

Je potrebné poznamenať, že Jarisch-Herxheimerova reakcia môže nastať od štádia sekundárneho syfilisu bohatého na patogény. Táto reakcia sa vyskytuje približne dve až osem hodín po začiatku liečby a je charakterizovaná vyrážkou, horúčkou, zimnicou a bolesťami hlavy. Na profylaxiu sa má 30 až 60 minút pred podaním antibiotika podať 1 mg ekvivalentu prednizolónu na kg telesnej hmotnosti.

V štádiu III musí byť liečba dlhšia, tu je indikované trojnásobné podanie 2,4 milióna IU benzatín-benzylpenicilínu. Dve injekcie naraz by sa mali riadiť harmonogramom „1., 8., 15. deň“. Alternatíva v prípade alergie na penicilín spočíva v rovnakej dávke doxycyklínu alebo erytromycínu ako v ranom štádiu syfilisu, ale počas 28 dní. Denná krátka infúzia 2 g ceftriaxónu by sa mala uskutočniť počas dvoch týždňov.

Benzatín-benzylpenicilín nie je vhodný na liečbu neurosyfilisu, pretože účinná látka nedosahuje treponemicídne hladiny v CNS. Namiesto toho sa má penicilín G v roztoku kryštaloidu podávať intravenózne počas 14 dní v dennej dávke 4 × 6 miliónov, 5 × 5 miliónov alebo 3 × 10 miliónov IU. Prípadne 2 g ceftriaxónu i. v. sa môžu podávať v priebehu 14 dní, pričom sa odporúča úvodná dávka 4 g. Doxycyklín sa môže použiť aj ako terapia druhej voľby. Odporúčané dávkovanie je v tomto prípade 2 × 200 mg denne počas 28 dní.

Pacienti so syfilisom v I. alebo II. Štádiu by mali informovať svojich sexuálnych partnerov v priebehu posledných troch alebo dvanástich mesiacov.

Chlamýdiové infekcie

Chlamydia trachomatis je pôvodcom druhých najbežnejších pohlavných chorôb na svete (zhruba na rovnakej úrovni ako kvapavka) a najbežnejších bakteriálnych urogenitálnych infekcií v priemyselných krajinách. Počet nových infekcií sa v Nemecku každý rok odhaduje na 100 000. Veľmi vysokú mieru infekcie (až 13%) možno nájsť u sexuálne aktívnych dospievajúcich žien. Miera infekcie klesá s pribúdajúcim vekom a stabilným partnerstvom. Prevod C. trachomatis počas pôrodu je možné zabrániť predbežným vyšetrením tehotnej ženy.

Chlamydie sú nepohyblivé gramnegatívne baktérie, ktorých bunková stena obsahuje lipopolysacharidy špecifické pre chlamýdie. Tento druh sú ľudské patogény C. trachomatis, C. psittaci a C. pneumoniae. V komplexnom reprodukčnom cykle sa extracelulárne elementárne telieska po infekcii hostiteľskej bunky transformujú na retikulárne telieska, ktoré sú chránené membránou a žijú v cytosóle hostiteľskej bunky; tam produkujú nové základné telá, ktoré infikujú ďalšie bunky po lýze hostiteľskej bunky. C. trachomatis má dvojvláknový kruhový chromozóm a „kryptický“ plazmid, ktorého funkcia je zatiaľ nejasná.

C. trachomatis-V mnohých prípadoch vedú infekcie k uretritíde, ktorá u mužov vykazuje príznaky ochorenia až v 70% prípadov, zatiaľ čo u približne 70% žien je asymptomatická. U mužov sa vyskytuje predovšetkým fluór z močovej trubice (v akútnej forme), pocit pálenia v močovej trubici a bolesť počas močenia. Žena môže ochorieť aj na cervicitídu - s hnisavým, niekedy silne zapáchajúcim výtokom z krčka maternice. Detekcia patogénu zahŕňa mikroskopické vyšetrenie alebo test amplifikácie nukleových kyselín (NAAT) z uretrálneho alebo cervikálneho steru a/alebo diagnostiku PCR z moču v prvom prúde.

Lymphogranuloma venereum (choroba Durand-Nicolas-Favre) sa vyskytuje prevažne v tropických a subtropických oblastiach Afriky, Ázie a Latinskej Ameriky. Prípady však boli v posledných rokoch zaregistrované aj vo veľkých mestách v Európe a USA.

Trachóm, ďalší cez C. trachomatis spustená choroba sa vyskytuje takmer výlučne v tropických krajinách so zlými hygienickými podmienkami. Je to najbežnejšia choroba očí na svete a druhá hlavná príčina slepoty;

Liečba chlamýdiových infekcií

Antibiotická terapia voľby je: Doxycyklín 100 mg p. o. 2 × denne počas týždňa (tab. 4). V prípade intolerancie alebo z iných dôvodov: azitromycín 1,5 g ako jednorazová dávka (šoková terapia). Aj tu je dôležité zahrnúť do riadenia terapie sexuálnych partnerov (minimálne) posledných šiestich mesiacov.