Abnormality vo funkcii semenníkov u dospelých

dospelých

Abnormality testikulárnych funkcií sú definované ako zlyhanie semenníkov pri produkcii androgény, sperma alebo obaja. Aj keď je tento stav v populácii úplne bežný, jeho presná prevalencia je neistá.

Produkcia testosterónu klesá s pribúdajúcim vekom: 20% mužov nad 60 rokov a 30-40% mužov nad 80 rokov má u mladého jedinca subnormálne hladiny testosterónu v sére. Tento zjavný fyziologický pokles cirkulujúceho testosterónu je zahrnutý ako frekvencia trvalých porúch osi hypotalamus-hypofýza-gonády. Patria sem aj stavy prechodného deficitu s akútnymi patologickými stresmi chirurgický zákrok a infarkt myokardu a chronické deficity spojené s ťažkými stavmi ako napr rakovina alebo AIDS. (4)

Mužská neplodnosť je pravdepodobne zodpovedná za tretinu z 15% párov, ktoré nemôžu plodiť za rok nechránenej sexuálnej aktivity. Výsledkom je väčšina týchto prípadov spojených s mužmi znížená, chýbajúca alebo patologická spermatogenéza. Okrem abnormálnej tvorby spermií je potrebné vziať do úvahy aj ďalšie podmienky, vrátane:

  • obštrukčná duktálna choroba
  • nepriateľstvo nadsemenníkov
  • poruchy imunity
  • erektilné alebo ejakulačné dysfunkcie.

Pretože kombinovaná neplodnosť medzi mužmi a ženami je častá, mali by sa obaja partneri lekársky vyšetriť. (6)

Funkcie semenníkov

Hlavné funkcie semenníkov sú spermatogenézu a produkciu androgénov. Obe funkcie sú ovplyvnené gonadotropnými hormónmi produkovanými prednou hypofýzou. Luteinizačný hormón spôsobuje uvoľňovanie testosterónu. Vyžaduje sa testosterón a testosterón hormón stimulujúce folikuly. Štúdie preukázali, že nízka hladina estrogénu môže zmeniť spermatogenézu až po neplodnosť. (2)

Patofyziologický mechanizmus

Cirkulácia testosterónu je najviac viazaný na bielkoviny (najväčší proteín je globulín prenášajúci pohlavné hormóny-SHBG) a iba 2% hormónu cirkulujúceho zadarmo biologicky aktívne alebo ako frakcia voľného séra. Produkcia SHBG v pečeni rastie s vekom a dovnútra hypertyreóza a klesá v hyperinzulinemické stavy (obezita a cukrovka 2. typu), takže hladiny voľného testosterónu nemusia vždy zodpovedať celkovým hodnotám. Biologické účinky testosterónu môžu byť sprostredkované priamo testosterónom alebo prostredníctvom jeho metabolitov: 5 alfa-dihydrotestosterón alebo estradiol.
Mužský hypogonadizmus je spôsobená primárnym ochorením semenníkov alebo sekundárne po dysfunkcii hypotalamu a hypofýzy. Môžu existovať aj kombinované patológie. (1)

Medzi hlavné primárne príčiny abnormalít testikulárnych funkcií patria:

  • Klinefelterov syndróm, vrodená anorexia, toxíny: alkohol, ťažké kovy
  • orchitída, trauma, infarkt semenníkov, starnutie.

Hlavný sekundárne príčiny medzi abnormality testikulárnych funkcií patria:

  • pubertálne oneskorenie, vrodený alebo získaný hypogonadotropizmus
  • izolované alebo kombinované ochorenie hypofýzy
  • lézie zaberajúce priestor hypofýzy alebo hypotalamu
  • hyperprolaktinémia sama o sebe, infiltratívna, infekčná choroba
  • supresia, pohlavné steroidy, analógy hormónov uvoľňujúcich gonadotropín.

spermatogenéza

Proces spermatogenézy je veľmi citlivý na výkyvy prostredia, najmä hormonálne a teplotné. Pre tento proces je potrebný testosterón. Semenníky sú umiestnené mimo tela v miešku, aby sa udržala optimálna teplota o dva stupne Celzia pod telesnou teplotou. Nedostatok stravy (vitamíny B, E a A), anabolické steroidy, ťažké kovy, žiarenie, dioxíny, alkohol a infekcie ovplyvní rýchlosť spermatogenézy. Vystavím sa pesticídy ovplyvňuje tiež spermatogenézu. (4)

príznaky a symptómy

Symptomatológia počas detstva:

Neznížený semenník môže byť skorým prejavom abnormálnej funkcie semenníkov. Normálne vytvorený, ale hypotrofický penis môže byť indikáciou dysfunkcie osi hypotalamus-hypofýza-gonád.

Symptomatológia počas puberty:

Oneskorenie, zastavenie alebo absencia rastu semenníkov alebo vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík sú znakmi pubertálnych porúch. Kostrové proporcie môžu byť abnormálne, s rozdielom viac ako 5 cm medzi výškou a obvodom a medzi rozmermi lonovej podlahy a výškou lonovej kosti.

Symptomatológia v dospelosti:

Prejavy u dospelých sú spravidla jemnejšie. Pravdepodobne menší príspevok od nadobličkové androgény môžu nahradiť nedostatok semenníkov po dostatočnom vývoji cieľových tkanív. Nadbytok prolaktínu, nedostatok testosterónu alebo obe môžu spôsobiť u mužov nízke libido a dysfunkcia erektilná. Detekcia hyperprolaktinémie alebo deficitu testosterónu alebo oboch u pacientov s týmito príznakmi je všeobecne malá, pod 5%.

Prvý prejav abnormalít funkcie semenníkov môže byť dôsledkom lézií zaberajúcich priestor, lézie intrasele alebo parasela, prejavuje sa: bolesťou hlavy, bitemporálnou hemianopiou alebo paralýzou extraokulárnych svalov. Galactorea ako prejav hyperprolaktinémie je zriedkavý. osteoporóza nevysvetliteľné príp mierna anémia sú niekedy náznakmi hypogonadizmu.

Niektoré stavy bežne spojené s abnormalitami testikulárnych funkcií zahŕňajú:

  • starnutie, kachexia pri rakovine, užívanie kortikosteroidov
  • chronické choroby (cukrovka, AIDS, chronické zlyhanie obličiek, reumatoidná artritída). (5)

Diagnostické

Kvôli známej dennej dennej hladine testosterónu v sére, ktorá sa pravdepodobne stráca o 30% alebo viac vo veku 8 hodín ráno, je potrebné stanoviť hladinu testosterónu v skorých ranných hodinách. Normálne hodnoty sa v jednotlivých laboratóriách líšia. Aj keď sa hodnota pre mladých mužov pohybuje medzi 300 - 1 000 ng/dl, najnižší zaznamenaný limit je 220 ng/dl. Všeobecne sú hodnoty pod 250 - 220 ng/dl pre väčšinu laboratórií zreteľne nízke. Pretože akútny stres môže spôsobiť prechodný pokles testosterónu, ráno sa odoberie vzorka krvi. Meranie voľného testosterónu môže priniesť ďalšie informácie. Napríklad voľný testosterón môže byť v dôsledku starnutia nižší ako celkový a zvýšený u ľudí s inzulínovou rezistenciou, ako je obezita. Hormón stimulujúci folikuly, luteinizačný hormón a prolaktín musia byť odhodlaní pomôcť odhaliť príčinu nedostatku testosterónu. (2)

Ak úroveň gonadotropín nie je zvýšená, napriek subnormálnym hladinám testosterónu sa musí funkcia prednej hypofýzy hodnotiť meraním voľný tyroxín a hormón stimulujúci štítnu žľazu, ako aj kontrola úrovne kortizol ráno.

Štúdia o magnetická rezonancia mozgu a tureckého sedla má diagnostickú hodnotu. Výnimkou z tohto odporúčania je morbídna obezita, pri ktorej je voľný a celkový testosterón zvyčajne nízky a hladiny gonadotropínu nie sú vysoké. Hyperprolaktinémia, aj v malej miere, môže tiež indikovať MRI v dôsledku interferencie prietoku krvi hypotalamus-hypofýza cez priestorové a kompresívne lézie, čo vedie k narušeniu inhibičného účinku hypotalamického dopamínu a spôsobuje miernu hyperprolaktinémiu.

Vykoná a analýza spermií keď je plodnosť neistá. (3)

Liečba

Androgénová doplnková terapia

Tento hormonálny doplnok sa vyrába z dostupných testosterónových prípravkov. Estery testosterónu podávajú intramuskulárna injekcia každé dva týždne v dávke 200 mg u dospelých. Pravidelná dávka pre transdermálne alebo orálne prípravky spôsobuje systémovú absorpciu 2,5 - 10 mg denne. Ak je zvolené parenterálnou cestou, pacienti sa môžu vzdelávať, aby si mohli sami podávať injekcie. Hlavnou nevýhodou tejto cesty je to, že testosterón má vysoké normálne alebo nadprirodzené hladiny v dňoch 2 až 4 a nízke normálne alebo pod hranicou pred ďalšou injekciou. Všeobecná pohoda, správanie a libido sa môžu u niektorých pacientov líšiť.

Dávky je možné upraviť na strednú normálnu hladinu (400 - 600 ng/dl) po jednom týždni alebo na dolnú hranicu (250 - 350 ng/dl) pred ďalšou injekciou po dvoch týždňoch. Hodnota je stabilná v prvých dňoch alebo týždňoch pri transkutánnom alebo orálnom podaní. Aj keď sa porovnateľné hladiny testosterónu dosahujú použitím pleťových prípravkov, kožné reakcie na aplikáciu sú pri použití gélovej náplasti bežnejšie. Perorálne prípravky sú tiež náročné pre pacientov. Alkylované perorálne androgény by sa mali považovať za potenciálne hepatotoxický a nemali by sa používať. (6)

Lekárske sledovanie

Okrem pravidelných hladín testosterónu je potrebné monitorovať aj hladinu prostaty a hemoglobínu a hematokritu.

Skríning prostaty:
the prostatický špecifický antigén (PSA) musí byť skontrolované po 3, 6 a 12 mesiacoch. Ak je pacient skutočne hypogonadický, možno očakávať zvýšenie hodnôt po 3 mesiacoch liečby. Zvýšenie PSA o viac ako 1 ng/ml ročne by bolo známkou neoplastického rizika. Rektálne vyšetrenie sa vykoná za 3, 6 mesiacov a jeden rok po liečbe. Ak je to indikované, odporúča sa urologické vyšetrenie.

Úrovne hemoglobínu a hematokritu:
Hemoglobín a hematokrit by sa mali pravidelne kontrolovať. Očakáva sa zvýšenie ich hodnôt, ale hodnota nad 17,5 g/dl pre hemoglobín a hematokrit nad 55% alebo obidve hodnoty naznačujú nadmernú liečbu, občasné zneužívanie. V porovnaní s transdermálnymi prípravkami sa zvyčajne vyskytujú vyššie prírastky intramuskulárne. Ak úprava dávky problém nevyrieši, bude sa hľadať iná etiológia. (4)

Kontraindikácie mužskej hormonálnej doplnkovej liečby:

  • rakovina prsníka, rakovina prostaty, závažná hyperplázia prostaty
  • abnormálne digitálne rektálne vyšetrenie, vysoké hladiny PSA, vek nad 80 rokov
  • psychopatológia, spánkové apnoe, hyperkoagulabilita, polycytémia.

Dlhodobé štúdie sa neuskutočnili u veľkých skupín pacientov, mladých ani starých, takže je potrebné identifikovať potenciálne riziká a prínosy.

Výhody mužskej hormonálnej terapie:
U skutočne hypogonadických mužov môže podávanie testosterónu zlepšiť príznaky: sexuálne funkcie, kognitívne funkcie a sila svalov.

Potenciálne výhody liečby testosterónom:

  • zloženie tela (zvýšenie telesnej hmotnosti, zníženie tukového tkaniva)
  • kosti (zvýšená hustota kostí)
  • správanie, pohoda, sexuálne funkcie, kognitívne funkcie
  • svalová sila, fyzická funkcia. (1)

Riziká mužskej hormonálnej terapie:
Nie sú k dispozícii žiadne údaje o zvýšení incidencie rakovina prostaty prostredníctvom tejto terapie. Existuje riziko ovplyvnenia vývoja a okultné novotvary sa odhaduje na viac ako 50% mužov nad 50 rokov. Na druhej strane sa to neodporúča profylaktická kastrácia na prevenciu rakoviny prostaty, preto by sa nemalo vyhýbať doplňovaniu testosterónu u hypogonadických mužov. Aj keď existujú riziká zhoršenia benígna hyperplázia prostaty, to platí iba pre ťažké prípady. Štúdia na starších mužoch naznačila zmiernenie príznakov hyperplázie prostaty, aj keď štatisticky nevýznamné a neznámym mechanizmom.

Hormonálna terapia u starších mužov:
Starnutie je zvláštny prípad. U starších, inak zdravých mužov, klesá produkcia testosterónu. Otázkou je, či sú tieto hormonálne zmeny normálne a fyziologické alebo či by sa mali považovať za patologické, čo si vyžaduje liečbu. Je to situácia analogická s dilemou hormonálnej suplementácie žien v menopauze, aj keď v tejto skupine je hormonálny nedostatok náhlejší a symptomatickejší. (2)