Agomelatín (Valdoxan®); Psychiatria má ísť
príbeh
Antidepresíva sú zvyčajne selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) alebo selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI) alebo mierne variácie týkajúce sa tohto subjektu. Tieto látky sú veľmi osvedčené a úspešne sa používajú už desaťročia ako lieky prvej voľby pri depresiách, úzkostných poruchách a nutkaní. Záujem je samozrejme veľmi vysoký, keď sa na trh dostane nový typ antidepresíva, ktorý má úplne odlišný profil väzby na receptory. U pacientov, u ktorých SSRI alebo SNRI nefungujú dobre, by mohol účinkovať úplne iný liek a bolo by možné predstaviť si iný a lepšie tolerovaný profil vedľajších účinkov. V roku 2009 spoločnosť Servier uviedla na trh agomelatín ako Valdoxan® v Nemecku.
farmakológia
Agomelatín je mierne modifikovaný syntetický analóg ľudského hormónu melatonínu. Melatonín má zásadný vplyv na rytmus deň-noc. V USA je melatonín k dispozícii na voľnom trhu ako doplnok výživy v supermarketoch a drogériách, kde sa propaguje hlavne ako liek na oneskorené dýchanie, poruchy spánku a na profylaxiu migrény. V EÚ je schválený pod názvom Circadin na krátkodobú liečbu porúch spánku u pacientov vo veku 55 rokov a viac, tu je však výdaj iba na lekársky predpis. Agomelatín je chemicky stabilnejší analóg melatonínu. Rovnako ako melatonín pôsobí agonisticky na melatonínové receptory MT1 a MT2. Okrem toho má slabý antagonistický účinok na serotonergné 5HT2C receptory v suprachiasmatickom jadre a má ovplyvňovať „vnútorné hodiny“ človeka a resynchronizovať cirkadiánne rytmy. Táto inhibícia 5HT2C by mala tiež prispievať k antidepresívnemu účinku. Mirtazapín, mianserín a amitriptylín majú tiež antagonistický účinok na receptor 5HT2C.
Študijná situácia
Podľa záznamu z Wikipedie o agomelatíne bolo šesť zásadných štúdií, z ktorých dve preukázali, že agomelatín bol lepší ako placebo; V dvoch štúdiách boli agomelatín a placebo viazané a jedna štúdia bola negatívna. Metaanalýza týchto štúdií ukázala rozdiel o 1,5 bodu na Hamiltonovej depresívnej škále v porovnaní s placebom. Britský NICE predpokladá rozdiel najmenej 3 bodov za klinicky významnú účinnosť antidepresíva v porovnaní s placebom. S rozdielom 1,8 bodu sa SSRI darí v nepriamom porovnaní o niečo lepšie, ale tiež nie dobre. (Zdroj: Drogový telegram). Štyri ďalšie štúdie porovnávali agomelatín s venlafaxínom, sertralínom a fluoxetínom. Rovnaké skóre malo aj z hľadiska antidepresívneho účinku, a ešte lepšie z hľadiska kvality zaspávania. V dlhodobej štúdii trvajúcej viac ako 34 (až 52) týždňov nebol žiadny rozdiel medzi agomelatínom a placebom. V druhej šesťmesačnej štúdii prevencie relapsu mali pacienti, ktorí po počiatočnej odpovedi prešli z agomelatínu na placebo, signifikantne viac relapsov po šiestich mesiacoch (46,6%) ako tí, ktorí pokračovali v užívaní agomelatínu (21,7% relapsov).
Klinická aplikácia
V Nemecku je agomelatín schválený na indikáciu depresie, ale nie ako pomoc pri spánku. V rokoch po jeho schválení sa agomelatín pôvodne používal celkom optimisticky v nádeji, že bude účinným antidepresívom s niekoľkými vedľajšími účinkami. Počiatočné nadšenie pre agomelatín teraz zjavne opadlo. Pri ťažkej depresii sa používa zriedka. S najväčšou pravdepodobnosťou sa používa pri miernej až stredne ťažkej depresii s výraznými poruchami spánku. Nie je neobvyklá ani kombinácia s klasickými SSRI.
dávkovanie
Prvé dva týždne podávajte 25 mg denne v noci. Ak sa príznaky nezlepšia ani po dvoch týždňoch liečby, dávka sa zvýši na 50 mg v noci. Toto je maximálna dávka.
nežiaduce účinky
Agomelatín predstavuje riziko zvýšenia určitých pečeňových hodnôt, transamináz. Zvýšenie týchto hodnôt môže naznačovať poškodenie pečene. Podľa odborných informácií by preto mali byť pečeňové hodnoty naďalej kontrolované u všetkých pacientov, ktorí dostávali agomelatín pred začiatkom liečby, po 3 týždňoch, po 6 týždňoch, po 12 týždňoch, po 24 týždňoch a potom v primeraných intervaloch. Po zvýšení dávky by sa mali dodržiavať rovnaké kontrolné intervaly ako pri opätovnom nastavovaní. Agomelatín sa nemá podávať pacientom s poškodením funkcie pečene. Agentúra EMA nedávno požadovala, aby sa agomelatín už nemal predpisovať starším pacientom vo veku 75 rokov a viac, pretože vzťah medzi očakávaným prínosom a obávaným poškodením je negatívny. Varovanie výrobcu týkajúce sa hepatotoxicity agomelatínu pre zdravotníckych pracovníkov nájdete tu.
Môj osobný záver
Z dôvodu farmakológie som bol skeptický, pokiaľ ide o antidepresívnu účinnosť agomelatínu od začiatku. Hlavné zameranie je na agonizmus na receptoroch melatonínu. Nie je známe, že by tento mechanizmus mal antidepresívne účinky. Súvisí to skôr s ovplyvňovaním denného a nočného rytmu, vďaka čomu by bola jeho účinnosť ako pomocníka pri spánku pravdepodobná. Ani prvé štúdie neboli nijako zvlášť presvedčivé. Moje predchádzajúce predpisy a pozorovania zatiaľ nijako výrazne nezmenili môj obraz. Agomelatín môže trochu zlepšiť spánok, čo v obvyklých stupňoch depresie (napr. Tiež HAMD použitých v štúdiách) prináša zlepšenie. Môže byť vhodný na liečbu miernej depresie so sprievodnými poruchami spánku. Doteraz som nepozoroval presvedčivý vplyv na ťažkú depresiu. Po zhromaždení dôkazov o dysfunkcii pečene sa v nariadení pridala povinnosť veľmi často brať krv.
Vaše skúsenosti?
Aké sú vaše skúsenosti s agomelatínom? Predpisujete to často? S akým úspechom? Užil to niekto predtým? Ako to fungovalo? Napíšte svoje skúsenosti do komentárov!