Anémia u starších pacientov; Časopis Galenus
Vedúca práce UMF Carol Davila, lekárka
Lekár primárnej starostlivosti v internom lekárstve, pohotovostná klinická nemocnica Floreasca
Anemické syndrómy sú bežné u starších pacientov, ich prevalencia stúpa s vekom. Z hľadiska klinických prejavov je nástup príznakov anémie u starších osôb zákerný, typické príznaky ako únava, asténia a dýchavičnosť nie sú konkrétne, pacienti ich zvyknú pripisovať starobe. Anémia pri chronických ochoreniach je najbežnejšou formou anémie u starších ľudí, po ktorej nasleduje anémia z nedostatku železa, nedostatok vitamínu B12 a folátov, myelodysplastické syndrómy.
Kľúčové slová: anémia, starší ľudia.
Anemické syndrómy sú bežné u starších pacientov, ich prevalencia stúpa s vekom. Pokiaľ ide o klinické prejavy, nástup anémie u starších ľudí je zákerný, typické príznaky ako únava, slabosť a dýchavičnosť nie sú špecifické a u starších pacientov sa zvyknú pripisovať starobe. Anémia s chronickým ochorením je najbežnejšou formou anémie u starších pacientov, po ktorej nasleduje anémia s nedostatkom železa, nedostatok vitamínu B12 a kyseliny listovej, myelodysplastické syndrómy.
Anemické syndrómy sú bežné u starších pacientov, ich prevalencia stúpa s vekom (1,2,3,4). Epidemiologické štúdie zistili prevalenciu anémie medzi 8 - 44% u starších ľudí, pričom najvyššia prevalencia je u mužov nad 85 rokov (1,2,3).
Tento zvýšený výskyt anémie u starších ľudí viedol k hypotéze, že nižšie hladiny hemoglobínu by boli normálnym dôsledkom starnutia. Existujú však najmenej dva dôvody, prečo by sa anémia mala považovať za znak základného ochorenia. Po prvé, väčšina starších ľudí si udržuje normálnu hladinu hemoglobínu a hematokritu v krvi a po druhé, u väčšiny starších pacientov s anémiou možno zistiť patologickú príčinu tejto anémie (5).
Z hľadiska klinických prejavov je nástup príznakov anémie u starších osôb zákerný, typické príznaky ako únava, asténia a dýchavičnosť nie sú konkrétne, pacienti ich zvyknú pripisovať starobe. Bledosť pokožky môže byť dôležitou diagnostickou stopou, ale u starších ľudí je často ťažké ju spozorovať. Bledosť spojovky je cenným znakom, ktorého prítomnosť by mala lekára upozorniť na vykonanie krvného obrazu (6). Okrem blednutia spojiviek sa u pacientov s chronickými ochoreniami môžu vyskytnúť zhoršujúce sa príznaky týchto chorôb, ako sú napríklad zhoršujúce sa príznaky srdcového zlyhania, kognitívne poruchy, závraty alebo apatia.
Kohortové štúdie u starších ľudí zistili, že chronické ochorenia a nedostatok železa sú bežné príčiny anémie (2,5). U 15-25% anemických starších pacientov sa nezistila žiadna príčina.
Hodnotenie staršieho pacienta s anémiou je podobné ako u mladého pacienta a zahŕňa hľadanie príznakov gastrointestinálneho krvácania, hemolýzy, nutričných nedostatkov, zhubných nádorov, chronických infekcií (napríklad subakútna endokarditída), pečene alebo chronických ochorení obličiek. U pacientov bez zjavných príznakov základného ochorenia by počiatočné laboratórne vyšetrenie malo zahŕňať kompletný krvný obraz, indexy erytrocytov, počet retikulocytov a ster z periférnej krvi.
Diagnostické algoritmy používané na hodnotenie mladších pacientov sú založené na priemernom objeme erytrocytov. Tieto algoritmy sú menej užitočné u starších ľudí, pretože klasické zmeny v objeme erytrocytov sa často nenachádzajú u starších ľudí s anémiou. U väčšiny starších ľudí s anémiou indikujú erytrocytové indexy normochromickú normocytovú anémiu (7,8).
Anémia pri chronických ochoreniach je najbežnejšou formou anémie u starších ľudí (9,10). Mnoho chorôb je spájaných s anémiou. Hematologická abnormalita pri anémii s chronickým ochorením je narušená schopnosť používať železo, ktoré je uložené v retikuloendoteliálnom systéme. Vysvetlenie neuvoľňovania železa z retikuloendoteliálneho systému nie je známe, odborníci však špekulujú, že by išlo o obrannú reakciu tela (11). Železo v retikuloendoteliálnom systéme nie je k dispozícii pre bakteriálny rast alebo erytropoézu. Pacienti s anémiou a chronickým ochorením majú miernu až stredne ťažkú anémiu, ktorá má tendenciu korelovať so závažnosťou základného ochorenia, hoci anémia zriedka dosahuje hladinu hemoglobínu pod 10 g/dl. Pri anémii s chronickým ochorením sú erytrocyty obvykle normochromické normocyty, iba 1/3 pacientov s mikrocytózou (8).
Diferenciácia anémie od chronických chorôb od anémie z nedostatku železa
Anémia z nedostatku železa je hlavným hematologickým stavom, ktorý je potrebné brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike anémie pri chronických ochoreniach (12,13). Anémia z nedostatku železa aj chronická anémia sú sprevádzané nízkou hladinou železa v sére, s mikrocytózou alebo bez nej. Celková kapacita viazania železa (CTLF) má tendenciu sa zvyšovať, keď sa znižujú usadeniny železa, a znižovať sa, keď sa zväčšujú. Pri klasickej anémii z nedostatku železa je CTLF vyšší ako 400 µg/dl (72 µmol/l). Pri anémii s chronickým ochorením je CTLF zvyčajne nízka, a to nielen preto, že sú vysoké usadeniny železa, ale aj preto, že v prítomnosti akútneho alebo chronického stresu je transferín nízky. Sérové hladiny feritínu sú najužitočnejším testom, ktorý u 70% pacientov odlišuje anémiu od anémie s chronickým nedostatkom železa (14). Feritín môže byť tiež reaktantom akútnej fázy pri poškodení pečene a pri určitých druhoch nádorov, pri ktorých sa sérový feritín zvyšuje na normálnu hladinu, a to aj pri nedostatku železa. V niektorých prípadoch, keď je možný nedostatok železa aj chronická anémia, je aspirácia kostnej drene často jediným spôsobom, ako zistiť skutočnú príčinu anémie.
Anémia pri chronických ochoreniach neexistuje, s výnimkou liečby základného ochorenia. Zdá sa, že liečba železom neprináša výhody. Erytropoetín môže byť užitočný u niektorých pacientov s anémiou spôsobenou chronickým ochorením. Dávka je 50 - 100 U/kg 3-krát týždenne a môže byť zvýšená až na 150 U/kg na dávku, ak odpoveď na nižšie dávky nie je dostatočná.
Anémia s nedostatkom železa, druhá najbežnejšia príčina anémie u starších ľudí, je zvyčajne výsledkom chronického gastrointestinálneho krvácania spôsobeného gastritídou vyvolanou nesteroidnými protizápalovými liekmi, vredmi, rakovinou hrubého čreva, divertikulami alebo angiodyspláziou. Chronická strata krvi v dôsledku rakoviny močových ciest, chronickej hemoptýzy a porúch zrážania krvi môže spôsobiť nedostatok železa, sú však menej častými príčinami. U starších ľudí sa môže vyskytnúť anémia z nedostatku železa buď z dôvodu nedostatočného príjmu, alebo zlej absorpcie.
Hladina feritínu v sére je najlepšou metódou diagnostiky anémie z nedostatku železa. Ak je hladina sérového feritínu pod 15 ng/ml (15 µg/l), je nedostatok železa takmer istý (14). Nedostatok železa je nepravdepodobný, ak sú hladiny sérového feritínu vyššie ako 100 ng/ml. Aj keď hladina feritínu medzi 15 - 100 ng/ml mierne predpovedá anémiu z nedostatku železa, pacienti s touto hladinou môžu mať anémiu z nedostatku železa, anémiu spôsobenú chronickým ochorením alebo oboje. Ak je potrebné rozlišovať medzi formami anémie alebo ak pacient nereaguje na liečbu železom, môže byť na priame vyhodnotenie usadenín železa nevyhnutná punkcia kostnej drene.
Diagnóza anémie spôsobenej nedostatkom železa u starších ľudí si vyžaduje vyhodnotenie gastrointestinálneho traktu ako možného zdroja krvácania. V 20 - 40% prípadov je zdroj v hornom zažívacom trakte na úrovni peptického vredu, gastritídy, ezofagitídy alebo rakoviny žalúdka (15,16). Miesto krvácania je v hrubom čreve v 15-30% prípadov: rakovina hrubého čreva, angiodysplázia, polypy alebo kolitída (15,16). U 10 - 40% starších pacientov s gastrointestinálnym krvácaním zostáva zdroj neidentifikovaný (15,16).
Okrem liečby príčiny krvácania je potrebná suplementácia železom. Zvyčajná odporúčaná dávka elementárneho železa je 50-100 mg 3-krát denne; nižšia dávka 325 mg síranu železitého môže minimalizovať vedľajšie účinky a zlepšiť dodržiavanie predpisov (17). Táto dávka, čo zodpovedá asi 97,5 mg elementárneho železa, je zvyčajne dostatočná na obnovenie usadenín železa, aj keď pomalšie. Retikulocytóza sa zvyčajne vyskytuje jeden týždeň po začatí perorálneho doplňovania železa. Ak sa počet retikulocytov zvýši, ale anémia sa nezlepší, má sa zvážiť nedostatočná absorpcia železa alebo pokračujúce krvácanie. Intravenózna liečba železom môže byť užitočná u pacientov s nedostatkom železa, ktorí nereagujú na perorálnu liečbu.
Nedostatok vitamínu B12 je ťažké diagnostikovať u starších ľudí. Iba 60% pacientov s nedostatkom vitamínu B12 je anemických (18). Okrem toho sa neurologické príznaky nedostatku B12 môžu prejaviť skôr, ako sa pacient stane anemickým (19). Aj keď je anémia z nedostatku B12 zvyčajne makrocytárna a megaloblastická, môže byť tiež normocytová alebo dokonca mikrocytárna. Nedostatok vitamínu B12 je zriedka dôsledkom nedostatočného príjmu, s výnimkou vegetariánov. Častou príčinou je znížená absorpcia B12 v čreve. Pernicious anemia je klasickým príkladom stavu, ktorý spôsobuje zníženú absorpciu vitamínu B12 v čreve. Pri zhubnej anémii je nedostatok vnútorného faktora výsledkom deštrukcie parietálnych buniek žalúdka autoimunitnými protilátkami. Môže sa vyskytnúť aj u pacientov s poruchami tenkého čreva a preplnením baktériami.
Liečba spočíva v doplnení vitamínom B12, parenterálne alebo orálne. Dávka je 1 000 µg intramuskulárne, každý deň jeden týždeň, potom jeden týždeň jeden mesiac a potom jeden mesiac. Ukázalo sa, že orálna terapia s 1 000 - 2 000 µg vitamínu B12 denne je rovnako účinná ako intramuskulárne injekcie (20).
Anémia s nedostatkom kyseliny listovej nastáva v dôsledku nedostatočného príjmu potravy. Nedostatok folátov klasicky spôsobuje makrocytárnu anémiu, hoci 25% starších pacientov s nedostatkom folátov má normocytárnu anémiu (8). Príznaky sú podobné ako pri nedostatku vitamínu B12. Sérové hladiny homocysteínu sú zvýšené u 90% pacientov s nedostatkom folátu a môžu byť užitočné na detekciu deficitu folátov u pacientov s nízkymi normálnymi hladinami folátu v sére (21). Identifikácia deficitu vitamínu B12 je dôležitá, pretože anémia z deficitu vitamínu B12 sa po liečbe folátmi zlepšuje, ale liečba folátmi nezmierňuje neurologické poškodenie vyvolané nedostatkom B12. Anémia z nedostatku folátov sa lieči kyselinou listovou 1 mg/deň.
MYELODISPLASICKÝ SYNDROM je zriedkavejšou príčinou anémie. Je charakterizovaná poruchou vývoja jednej alebo viacerých bunkových sérií. Myelodysplastický syndróm je potrebné vziať do úvahy, ak je anémia sprevádzaná abnormalitami leukocytov alebo krvných doštičiek. Diagnóza sa stanoví po punkcii kostnej drene.
10. Hotovosť JM, Sears DA. Anémia chronických chorôb: spektrum pridružených chorôb u série neselektovaných hospitalizovaných pacientov. Am J Med 1989; 87: 638-44.
11. Kent S, Weinberg ED, Stuart-Macadam P. Etiológia anémie chronických chorôb a infekcií. J Clin Epidemiol 1994; 47: 23-33.
12. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpic I a kol. Diagnóza anémie z nedostatku železa u starších ľudí. Am J Med 1990; 88: 205-9.
13. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Laboratórna diagnostika anémie z nedostatku železa: prehľad 1992; 7: 423].
14. Kis AM, Carnes M. Detekcia nedostatku železa u anemických pacientov so sprievodnými zdravotnými problémami. J Gen Intern Med 1998; 13: 455-61.
15. Gordon SR, Smith RE, Power GC. Úloha endoskopie pri hodnotení anémie spôsobenej nedostatkom železa u pacientov starších ako 50 rokov. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1963-7.
16. Rockey DC, violončelo JP. Vyhodnotenie gastrointestinálneho traktu u pacientov s anémiou z nedostatku železa. N Engl J Med 1993; 329: 1691-5.
17. Balducci L, Saba HI. Hematologické choroby a poruchy. In: Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW, vyd. Sylabus prehľadu geriatrie: základné učebné osnovy v geriatrickej medicíne. 3d vyd. New York, NY: American Geriatrics Society, 1996: 314-8.
18. Joosten E, Ghesquiere B, Linthoudt H, Krekelberghs F, Dejaeger E, Boonen S a kol. Horné a dolné gastrointestinálne vyšetrenie starších pacientov s nedostatkom železa. Am J Med 1999; 107: 24-9.
19. Nexus E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgren A, Grasbeck R. Ako diagnostikovať nedostatok kobalamínu. Scand J Clin Lab Invest 1994; 219: 61-76.
20. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Efektívna liečba nedostatku kobalamínu perorálnym kobalamínom. Blood 1998; 92: 1191-8.
21. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Citlivosť stanovenia kyseliny metylmalonovej v sére a stanovenie celkového homocysteínu na diagnostiku deficitu kobalamínu a folátu. Am J Med 1994; 96: 239-46.